诊断是一个复杂的思维过程。掌握正确的思维原则，遵循辩证思维的诊断步骤，避开误诊、漏诊的思维误区，是提高临床诊断水平的保证。一名优秀的临床医师，除需具备高度的责任心与熟练的专业技能之外,还必须掌握缜密的思维方法、清晰的诊断思路。医院第一医学中心急诊科孟庆义教授是国内知名急诊医学和疑难危重病学家，其临床思维著述让许多医师受益。经孟庆义教授的授权，本周开设孟庆义教授谈诊断专题。
?心理应激性低热是指心理社会因素诱发的，与体温调节中枢功能紊乱或自主神经功能紊乱相关的低热现象，是心理应激代偿性反应之一。此类患者体温一般在38℃以下，早晨及午前体温高于午后及夜间，可伴有多汗、乏力、食欲缺乏等症状。本病患者病程多较长，临床表现无特异性，也无明确器质性疾病病因，且存在焦虑、抑郁等异常心理状态，患医院，误诊误治情况时有发生。
?笔者曾接诊1例年轻男性，述间断低热1.5年，经多方诊治无果。其间精神正常，无乏力，饮食正常，无其他异常，自服头孢克洛等抗生素体温无变化。发病2个医院，查体：扁桃体红肿增大，血常规、X线胸片、尿常规、心电图、艾滋病抗体、肝功能、抗溶血性链球菌素“O”、C-反应蛋白、红细胞沉降率等检查均正常，间接胆红素略高，诊断为慢性扁桃体炎，给予左氧氟沙星、清咽滴丸治疗8d，温度降至37℃；后食辣椒后发现温度升至37.2℃，再服用左氧氟沙星无效。1个医院，查血常规正常，给予阿奇霉素静脉输注7d后温度无变化。3个月前自觉明显心悸，医院行心电图检查示窦性心律、Ⅰ度房室传导阻滞，查肌酸激酶稍高，给予青霉素+果糖二磷酸钠+维生素C静脉输注7d后心律失常消失，但体温仍持续37.5℃；考虑心脏异常可能和扁桃体感染有关，建议行扁桃体切除术。
?医院行扁桃体切除术，术前心电图检查示窦性心律不齐、窦性心动过速，心脏彩超示二尖瓣和三尖瓣轻微反流、左室舒张期功能减退。术后及出院后体温仍37.5℃左右，医院，给予中药（不详）、辅酶Q10等药物治疗体温无明显变化，自觉“心脏跳动强烈”。1月前外院行尿常规、心电图、红细胞沉降率、C-反应蛋白、抗溶血性链球菌素“O”、类风湿因子均正常，病毒九项、呼吸道病原体九项均阴性，骨髓穿刺示：骨髓增生活跃，中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率8%。
?因诊断不明，治疗效果欠佳，遂就诊我院，查体咽喉发红，体温升高，余无明显不适。追问病史，述工作压力大，有失眠、多梦、叹气等症状，间断低热1年余。诊断为心理应激性低热，给予心理疏导，建议恢复正常生活，自我调整心理状态，睡前可服用劳拉西泮。随访体温恢复正常。
?从本例患者曲折的就诊过程看，心理应激性低热往往被临床医师所忽视，长期过度诊疗，给患者心理带来更大的压力。所谓“心理应激性低热”，常发生于心理社会因素刺激后，伴手抖、颜面潮红、叹气、胸闷、心动过速、腹胀、失眠、烦躁等自主神经功能失调症状。本例病程中即出现发热、叹气、心动过速、失眠。
?心理应激性低热体温升高有一定特点：人体最重要的体温调节中枢位于下丘脑，恒温动物有确定的调体温定点数值（37℃），如体温偏离此数值，则通过反馈系统将信息传回下丘脑体温调节中枢；下丘脑体温调节中枢整合来自外周和体核的温度感受器信息，将这些信息与调定点比较，相应地调节散热机制或产热机制，维持体温恒定。然而，体温调定点不是一成不变的，相反体温变化恰恰是根据体温调定点而改变的。心理应激可引起体温调定点的改变，故体温会在37℃以上波动，但因“影响能力”有限，体温调定点的位移一般不超过“1”，故心理应激性低热患者腋下温度理论上不应高于38℃。本例长期低热，体温最高37.5℃。
?长期低热患者的病因诊断有讲究，需仔细甄别。长期低热可分为器质性与功能性低热两大类。引起器质性低热的疾病很多，常见病因有泌尿系感染、感染性心内膜炎、结核、隐蔽部位感染、自身免疫性疾病、血液系统肿瘤、甲状腺功能亢进和链球菌感染后状态等，患者体温一般会超过38℃，且伴白细胞、C-反应蛋白和红细胞沉降率等炎性指标异常。而功能性低热患者体温一般不超过38℃，且无上述炎性指标异常；常见病因有生理性低热、环境性低热、季节性低热和神经性低热。
?实际上季节性低热和神经性低热应属于心理应激性低热。心理应激性低热属于不明原因发热(FUO)的一类。FUO诊断标准为：发热时间持续≥3周；体温多次38.3℃；经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。FUO可由感染、肿瘤、自身免疫性疾病和血液病等疾病引起，其病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。
?心理应激性低热则属于良性低热（38.0℃）。需要强调的是，确诊心理应激性低热前，必须排除器质性疾病，最好经一段时间的动态观察才可确定诊断，切不可未经任何检查即盲目做出诊断。
封面摄影：赵淳
明日我们推送的是“孟庆义教授谈诊断：腹痛鉴别诊断中的幽灵——腹型过敏性紫癜”
读《中国误诊大数据分析》，养成良好临床思维。
相关阅读
《中国误诊大数据分析》——临床医生必备工具书
孟庆义教授谈诊断：什么情况下要想到中毒？
孟庆义教授谈诊断：这些患者出现的症状你想到Wernicke脑病了吗?
孟庆义临床思维之沟通篇：医患沟通中的技巧
孟庆义临床思维之沟通篇：医患沟通中存在的问题
孟庆义临床思维之沟通篇：沟通内容的简洁与电梯原则
孟庆义临床思维之沟通篇：沟通内容的构架与金字塔原理
品质医疗大会经典回眸：孟庆义教授谈临床误诊误治的五种错误思维模式
小孩白癜风初期症状小孩白癜风好不好治