终末气道、肺泡和肺间质的炎症
肺炎的分类
病因分类
解剖学分类
按患病环境分类
细菌性肺炎
大叶性肺炎
社区获得性肺炎
非典型病原体所致肺炎
小叶性肺炎
医院获得性肺炎
病毒性肺炎
间质性肺炎
真菌性肺炎
其他病原体所致肺炎
理化因素所致肺炎
大叶性肺炎
小叶性肺炎
间质性肺炎
病变部位
部分或整个肺段、肺叶
细支气管、终末细支气管及肺泡
肺间质为主的炎症
病原体
肺炎链球菌
肺炎链球菌、葡萄球菌
支原体、衣原体、病毒
好发人群
青壮年
常继发于其他疾病
儿童
典型X线
大片阴影
沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影
多种形态的斑片影，呈节段性分布
患病环境分类
社区获得性肺炎
医院获得性肺炎
重症肺炎
发病环境
社区
入院＞48h后
满足条件
以上①、③及②中任何一项除外其它肺部疾患
新的或进展的肺部浸润影＋以上中两项或以上
符合1项主要指标，或3项次要指标以上
临床诊断依据
①社区发病；②新近出现的咳嗽、咳痰，或原有症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；实变体征和（或）湿性啰音；WBC＞10×/L或＜4×/L，伴或不伴核左移；③胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液
①发热＞38℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物
主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克治疗次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数PaO2/FiO2≤；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dl）；⑥低血压；⑦低体温；⑧白细胞减少；⑨血小板减少
社区获得性肺炎：肺炎球菌、流感嗜血杆菌 医院获得性肺炎：患者不存在、也不处于潜伏期，入院48小时后 无感染高危因素（无基础病，无前期抗生素使用，住院短）：老大、老二 有感染高危因素（有基础病，前期抗生素使用，住院长）：金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌，肺炎克雷白杆菌。（此处为新教材删除内容，但是考试有可能涉及，所以此处保留。）
患病环境分类
社区获得性肺炎
医院获得性肺炎
常见病原体
老大、老二
无高危感染因素
老大、老二
有高危感染因素
金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌，肺炎克雷白杆菌
患病环境分类
社区获得性肺炎
医院获得性肺炎
抗生素选择
青壮年和无基础疾病
青霉素类、第一代头孢菌素
耐药的肺炎链球菌
氟喹诺酮类药物（莫西沙星、左氧氟沙星）
老年人、有基础疾病或需要住院
第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸）喹诺酮类±大环内酯类
第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸）喹诺酮类碳青霉烯类
重症肺炎的治疗 主要标准： ①需要有创机械通气； ②感染性休克治疗 次要标准： ①呼吸频率≥30次/分； ②氧合指数PaO2/FiO2≤； ③多肺叶浸润； ④意识障碍/定向障碍； ⑤氮质血症（BUN≥20mg/dl）； ⑥低血压； ⑦低体温； ⑧白细胞减少； ⑨血小板减少
检验您是否理解 社区感染性肺炎中最常见的革兰阴性菌是 A.大肠埃希菌 B.肺炎克雷伯杆菌 C.绿脓杆菌 D.流感嗜血杆菌 E.嗜肺军团菌
『正确答案』D『答案解析』常见的为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌等，其中最常见的革兰阴性菌为流感嗜血杆菌。
医院内获得性肺炎的常见致病菌中，占比最高的是 A.金黄色葡萄球菌 B.革兰阴性杆菌 C.肺炎球菌 D.真菌 E.病毒
『正确答案』B『答案解析』此题问的是占比最高的，所以此处选的是革兰阴性杆菌。革兰阴性杆菌中包含铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌。
有感染高危因素的院内肺炎病原体排在首位的是 A.大肠埃希菌 B.肺炎链球菌 C.铜绿假单胞菌 D.肺炎克雷伯杆菌 E.金黄色葡萄球菌
『正确答案』E『答案解析』有感染高危因素患者常见病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。所以选E。
既往身体健康的成年人，社区获得性肺炎的常见病原体不包括 A.铜绿假单胞菌 B.肺炎支原体 C.肺炎衣原体 D.流感嗜血杆菌 E.肺炎链球菌
『正确答案』A『答案解析』社区获得性肺炎的常见病原体是：肺炎链球菌。铜绿假单胞菌不包括在内，常见于院内感染。
加深难度 男，45岁。受凉后畏寒、发热5天，伴咳嗽、咳黄脓痰，无咯血。既往糖尿病病史5年。胸部X线片示右下肺大片实变阴影。入院后症状加重，伴气促、烦躁、四肢湿冷。查体：R34次/分，BP85/50mmHg，右肺呼吸音减弱，可闻及细湿啰音，心率次1分，未闻及杂音。首先考虑的诊断是 A.重症肺炎 B.肺真菌病 C.急性肺血栓栓塞症 D.肺结核 E.肺脓肿
『正确答案』A『答案解析』根据患者的病史，入院后出现了症状加重有休克表现，考虑为重症肺炎。
男，65岁。发热、咳嗽4天。查体：T39℃，口唇发绀，双下肺可闻及湿啰音。既往体健，否认慢性呼吸系统疾病史。查体：R32次/分，SpO%。胸部X线片示双下肺感染。下述可作为经验性抗感染治疗首选的药物是 A.大环内酯类 B.三代头孢菌素 C.氟喹诺酮类＋氨基糖苷类 D.碳青霉烯类 E.β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂＋喹诺酮类
『正确答案』E『答案解析』根据患者病史，考虑患者为重症社区肺炎，所以选择抗生素要联合用药，首选的是β内酰胺类药物，所以选的是E。
猜一猜 肺炎病原体最不常见的入侵途径是 A.淋巴道感染 B.邻近部位蔓延 C.定植菌误吸 D.血行播散 E.飞沫吸入
『正确答案』A『答案解析』肺炎没有淋巴道感染这条途径，因此也就是最不常见的。
病原体可通过： 空气吸入 血流播散 邻近部位 定植菌的误吸 记忆：吸血近腚
肺炎链球菌肺炎 病因与发病机 多糖荚膜致病； 不产生毒素； 不坏死、没空洞； 累及几个肺段或整叶。
肺炎球菌的致病力主要来源于 A.杀白细胞素 B.血浆凝固酶 C.外毒素 D.荚膜侵袭力 E.内毒素
『正确答案』D
临床表现 典型年龄 症状 诱因明显 高热、寒战：稽留热 咳嗽、咳痰、呼吸困难：铁锈色痰 胸痛
体征 视诊：急性病容，口角或鼻周可有单纯性疱疹 触诊：语颤增强 叩诊：浊音或实音 听诊：支气管呼吸音（管状呼吸音），可有中小湿啰音
治疗 1.首选：青霉素 2.对青霉素过敏、耐青霉素：喹诺酮类（~沙星）、头孢三代（头孢噻肟或头孢曲松） 3.多重耐药株感染：万古霉素或替考拉宁 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，不宜单独应用大环内酯类。
葡萄球菌肺炎 急性肺化脓性炎症，病死率较高 （一）病因与发病机制葡萄球菌为革兰染色阳性球菌
临床表现 1.症状 急骤起病，寒战、高热（体温多高达39～40℃）、咳脓血痰。 病情严重者可早期出现周围循环衰竭。 血源性葡萄球菌肺炎：皮肤伤口、疖痈和静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。 2.体征 早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行 3.实验室及X线检查 外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高。 胸部X线：单个或多发的液气囊腔是其重要特征，且气囊影的形态和位置易变。
私人定制 治疗 耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。
肺炎克雷伯杆菌肺炎 好发人群：老年、营养不良、慢性阻塞性肺疾病及全身衰竭的患者 好发部位：上叶多见 病灶特点：渗出液黏稠而重，常致叶间隙下坠。 典型痰：砖红色、胶冻状 胸部X线：多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂。 初期经验治疗：第三代头孢菌素＋氨基糖苷类抗生素
肺炎支原体肺炎 肺炎支原体：介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物 感染途径：呼吸道吸入 好发人群：儿童及青年人患病较多 症状特点：起病缓，持久性的阵发性干咳 体征特点：咽部充血，胸部可无明显体征。
实验室检查特点： ①冷凝集试验阳性：滴定效价＞1：32，或逐步升高，有诊断价值； ②血清支原体IgM抗体：阳性（≥1:64） ③肺炎支原体抗原：早期快速诊断； ④胸部X线：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见。 治疗： 自限性，不经治疗可自愈。 首选药物：大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。
病毒性肺炎 ①有季节性，冬春季节。 ②一般无明显胸部体征 ③白细胞计数正常、稍高或偏低 ④胸部X线：肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润 以对症治疗为主，原则上不宜应用抗生素作为预防细菌感染
肺炎
肺炎球菌
葡萄球菌
克雷伯杆菌
支原体
临床特点
肺实变
化脓性感染
好发人群
青壮年
院内感染
老弱病残
儿童及青年人
痰
铁锈色
黄色粘稠痰/血脓性痰
砖红色、胶冻状
刺激性呛咳
X线检查特点
大片
液气囊腔
叶间隙下坠多发性蜂窝状脓肿
多种形态的斑片影，呈节段性分布
抗生素
青霉素
半合成青霉素或头孢菌素
三代头孢＋氨基甙类
大环内酯类
备注
荚膜
毒素与酶，血浆凝固酶测定
荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌
冷凝集试验
A.X线胸片见呈段、叶分布的淡薄而均匀影 B.X线胸片见多发肺段、肺叶密度影及气囊肿 C.X线胸片见多形态浸润影，呈节段性斑片状模糊阴影，下叶多见 D.X线胸片见大叶、小叶实变影，叶间裂呈弧形下坠 E.X线胸片见椭圆形块影，边缘模糊有毛刺 1.符合肺炎球菌肺炎表现的是 2.符合肺炎支原体肺炎表现的是
『正确答案』A、C『答案解析』X线胸片见呈段、叶分布的淡薄而均匀影为肺炎球菌肺炎的表现。 X线胸片见多形态浸润影，呈节段性斑片状模糊阴影，下叶多见为肺炎支原体肺炎的表现。
男，68岁，因脑梗塞住院半月，近一周出现高热咳嗽，咳血痰，查体，T39.2℃，意识模糊，呼吸急促，口唇发绀，双肺散在湿啰音，血常规WBC20.2×，N0.92.胸片：右肺大片状阴影，其中可见多个气囊腔，该患者最可能的是 A.金黄色葡萄球菌肺炎 B.肺炎链球菌肺炎 C.肺炎支原体肺炎 D.干酪性肺炎 E.真菌性肺炎
『正确答案』A『答案解析』根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加和X线表现右肺大片状阴影，其中可见多个气囊腔可以诊断为葡萄球菌肺炎。
女，18岁。发热、咽痛伴阵发性刺激性咳嗽1周。咳少量黏痰。查体：T39°C，左肺可闻及少量湿啰音。胸部X线片示左上肺淡薄片状阴影。血白细胞总数及中性粒细胞计数正常。经阿奇霉素治疗7天后复查胸部X线片示病灶大部分吸收。最可能感染的病原体是 A.结核分枝杆菌 B.腺病毒 C.肺炎支原体 D.嗜肺军团菌 E.肺炎链球菌
『正确答案』C『答案解析』胸部X线片示左上肺淡薄片状阴影。血白细胞总数及中性粒细胞计数正常。经阿奇霉素治疗7天后复查胸部X线片示病灶大部分吸收。提示为肺炎支原体感染。
女，25岁。乏力伴刺激性干咳、咽痛、食欲不振1个月。近1周来低热，咳少量黏液痰，痰中带少量血丝。无寒战、盗汗。胸部X线片示两肺下野不规则片状浸润影。血清中支原体IgM抗体1：阳性。治疗首选的药物种类是 A.头孢菌素类 B.青霉素类 C.氨基糖苷类 D.碳青霉烯类 E.大环内酯类
『正确答案』E『答案解析』考虑为支原体感染。首选大环内酯类药物。
A.青霉素G B.碘胺类药物 C.大环内酯类药物 D.头孢菌素类药物 E.万古霉素 1.治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为 2.治疗支原体肺炎应选用
『正确答案』D、C『答案解析』治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为头孢菌素类药物。治疗支原体肺炎应选用大环内酯类药物。
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