作者：姚雨濛金文婷
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
患者男性，68岁、山东人，-05-28收入感染病科。
主诉：反复咳嗽5年余，加重伴发热3周。
现病史：
患者年起出现反复咳嗽，干咳为主，不伴发热，外院胸部CT报告两肺炎症（未见CT片子），未予特殊治疗。年8医院就诊，血常规及生化指标不详，查胸部CT（-08-06）：两肺散在慢性炎症，两肺多发小结节灶；支气管镜检查：右中叶病灶刷检，涂片未见异型细胞，予头孢美唑+阿奇霉素治疗（疗程不详）后体温转平，但仍有反复咳嗽。-12-04随访胸部CT示右肺上叶和下叶新增少量斑片病灶，右肺中叶、左上肺舌段病灶与前相仿，未进一步诊治。
入院前3周劳累受凉后出现畏寒、发热，Tmax38.2℃，咳嗽、咳痰较前加重，咳少量白痰，盗汗明显，自行服用阿奇霉素、疏风感冒片等药物4天无好转，医院。-05-08胸部CT示两肺炎症，WBC8.0*10^9/L，N76.2%，ESR32mm/h，CRP80.6mg/L，ALT/AST92.3/56.3U/L，痰涂片找真菌、痰细菌培养阴性，T-SPOT.TBA孔/B孔2/2、GM试验、G试验、肿瘤标志物（Cyfra/NSE/AFP/CEA/SCC）均阴性。予莫西沙星+美洛西林抗感染治疗14天，体温转平，但咳嗽、盗汗症状无好转，痰少不易咳出。
-05-22复查WBC5.8*10^9/L，N77.4%，CRP9mg/L，胸部CT示双肺病灶较前略增多，调整为头孢哌酮/舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗6天。仍咳嗽，就诊我院，为进一步治疗，-05-28收入我科。
自起病以来，精神、睡眠、食欲可，二便正常，体重无明显增减。
既往史：否认吸烟史；否认慢性病史；年曾因腹股沟疝于外院手术。
二、入院检查（-05-29）
体格检查：
T：36.4℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：/72mmHg
身高cm，体重65kg，浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，心脏各瓣膜区未及杂音，听诊双肺呼吸音稍粗，未及干湿罗音，全腹软，无压痛、反跳痛。
实验室检查：
血常规：WBC4.57*10^9/L,N69.8%，Hbg/L，PLT*10^9/L；
炎症标志物：ESR8mm/H；hsCRP0.7mg/L；PCT0.04ng/mL;
生化：Alb46g/L，ALT/AST：31/28U/L，sCr：61umol/L;
糖化血红蛋白15.8%；
免疫球蛋白E：32IU/mL;
细胞免疫：正常范围；
肿瘤标记物：CA、proGRP、SCC、AFP、CEA、CA、CA、PSA等均阴性;
T-SPOT.TBA/B：1/0；隐球菌荚膜抗原：（-）;
EBV-IgA,IgM（-）；CMV-IgG(+),IgM:（-）;
ANA、自身抗体谱、ANCA均（-）；
甲状腺功能：fT3、fT4、sTSH:（-）；
血气分析：pH值:7.43,PaO.0mmHg,PaCO.0mmHg,BE:1.0,SpO.0%；
辅助检查：
心电图：正常心电图
胸部CT（-06-02）：两肺散在炎性病变，建议治疗后复查；左下肺小结节，建议随访复查。
心脏彩超（-06-05）：静息状态下超声心动图未见异常。
三、临床分析
患者老年男性，无明确免疫抑制基础，慢性病程，主要表现为咳嗽、咳痰，长达数年。期间有几次短时间的发热、盗汗，血WBC正常，炎症标记物中血沉、PCT正常范围，发热期间测CRP有过升高，后恢复正常。胸部CT显示两肺斑点、斑片和结节病灶，3年内逐渐增加、扩大趋势。需要考虑以下疾病：
非结核分枝杆菌肺病：患者老龄、慢性病程，胸部Ct显示缓慢进展的斑点、斑片、结节影，白细胞计数正常范围，炎症标记物多正常范围，T-SPOT.TB阴性，非结核分枝杆菌肺病首先考虑。应当送检痰找抗酸杆菌，明确诊断需多次咳痰行分枝杆菌培养，必要时行支气管镜检查，活检肺组织送检病理学检查，灌洗液及肺组织送检分枝杆菌培养。
肺诺卡菌病：常呈亚急性起病，免疫抑制宿主可急性起病，肺内表现为多发浸润阴影、大小不一的单发或多发结节，易出现空洞，半数肺诺卡菌病患者可合并包括脑、皮肤、骨骼等肺外表现。本患者胸部CT病灶以斑点和小结节病灶为主，渗出实变病灶少，而且病程较长，也无明确免疫抑制基础，无肺外病变表现，因此诺卡菌病可能性较小，明确诊断有赖于微生物和组织病理检查，必要时可借助基因测序技术（mNGS）。
肺结核：慢性病程、胸部CT所见病灶形态可符合结核表现，不过右中叶和左上叶舌段部位，结核少见。尤其是本例T-SPOT.TB结果阴性，同时病程长达数年但毒性症状不显著，因此结核可能性较小。
肺结节病：两肺多发斑点、斑片和结节病灶，持续时间较长，T-SPOT.Tb阴性，非感染性肉芽肿病变需要考虑结节病可能。但本患者系老年男性，肺门纵膈淋巴结不大，也未发现结节病肺外典型表现，因此本病可能性也不大。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-05-30支气管镜检查：镜下见气管及各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。于右上叶后段灌入生理盐水30ml，回收液送细菌、真菌及分枝杆菌涂片和培养。透视引导下于右上叶后段阴影处行TBLB（活检5块）及刷检。术后病理报告“炎症性病变”。
刷检、咳出物涂片找抗酸杆菌:阴性；
灌洗液涂片找抗酸杆菌:阴性；涂片找细菌、找真菌:阴性；
肺组织涂片找抗酸杆菌:阴性；组织湿片找真菌:未找见；
灌洗液：普通细菌培养：正常菌群少量；真菌培养（-）；
肺组织：普通细菌培养（-）；真菌培养（-）；
灌洗液和肺组织分枝杆菌培养：至-06-05出院前无生长。
-06-01咳痰细菌、真菌培养阴性；干咳为主，患者不愿雾化导痰，故未重复送痰检。
综合分析，考虑非结核分枝杆菌肺病，鸟-胞内分枝杆菌可能大，-06-01起予试用抗NTM治疗：克拉霉素0.5gq12h口服+左氧氟沙星0.6gqd静滴+阿米卡星0.4gqd静滴（由于患者于外院曾有一过性肝损，故未选用利福平）。
-06-02复查胸部CT示病灶较外院CT片（-05-22）略有好转。先前已经用过含左氧氟沙星的抗感染药物6天。
-06-05复查血WBC4.38*10^9/L，ESR9mm/h，CRP1.9mg/L,ALT/AST31/28U/L。予以出院，继续克拉霉素0.5gq12h+左氧氟沙星0.4gqd口服治疗，嘱门诊随访。
出院后随访
-06-14支气管灌洗液分枝杆菌培养（05-30送检）结果回报：非结核分枝杆菌生长，菌种鉴定为胞内分枝杆菌。
克拉霉素+左氧氟沙星治疗后，患者未再发热，咳嗽、盗汗症状好转，遂继续该方案治疗。-07-24门诊随访，复查胸部CT示双肺多发病灶均较前有吸收好转，继续该方案治疗。
后患者症状进一步改善，无特殊不适，-11-05门诊随访，复查胸部CT示双肺病灶进一步吸收好转。继续克拉霉素0.5gq12h+左氧氟沙星0.4gqd口服抗胞内分枝杆菌治疗。
年12月起停药观察，定期复查随访。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
胞内分枝杆菌肺病
诊断依据：
患者老年男性，慢性病程，以咳嗽为主要表现，3年内多次胸部CT影像学显示逐渐进展的两肺散在斑点、斑片、结节病灶，支气管镜检查病理为“炎症性病变”，支气管灌洗液培养为“胞内分枝杆菌”，予克拉霉素0.5gq12h+左氧氟沙星0.4g抗分枝杆菌治疗6个月，两肺病灶逐渐吸收，据此胞内分枝杆菌肺病诊断可以确立。
六、经验与体会
本例临床过程及胸部CT表现，属于比较典型的非结核分枝杆菌肺病（NTM-LD），在我院就诊后立即考虑本病并很快确诊。但医院诊治，从未考虑此病，反映我国临床医师对NTM-LD认知度普遍不足。文献报导，部分病例误诊为结核，长时间予以抗结核治疗。我国大陆地区疑似肺结核患者中，NTM-LD的比例占5.4-7.4%；疑似耐药结核患者中，NTM-LD比例甚至高达占30.7%。因此，提高对NTM-LD的警惕性和诊治能力，对于抗菌药物合理使用和改善疾病预后十分重要。我国东南部沿海地区的NTM患病率最高，可能与潮湿温暖气候有关。引起肺部感染的常见菌种包括慢生长分枝杆菌中的鸟-胞内分枝杆菌复合群与快生长分枝杆菌中的脓肿分枝杆菌复合群。
对于NTM-LD，并非一确诊就必须立即治疗。Hwang长期随访了韩国例鸟-胞分枝杆菌复合群肺病患者，其中23.6%的患者在未接受治疗情况下，持续保持病情稳定至少3年。对于一般情况良好、症状不严重、病情稳定的患者，可以选择先观察随访一段时间再决定是否需要抗NTM治疗。本患者病程中的2次发热伴入院前一过性CRP升高，考虑为合并急性呼吸道感染可能，但由于入院前6月内，呼吸道症状加重、双肺病变持续进展，因此认为具有抗NTM治疗指征。
根据年ATS/IDSA与年BTS的指南，对于非重症、大环内酯类敏感的鸟-胞内分枝杆菌复合群肺病患者的初始治疗，推荐每周三次给予大环内酯类联合乙胺丁醇及利福平治疗，治疗疗程为痰菌阴转后的12月。但对于是否选择大环内酯类药物、选择几联药物、间断还是每日给药以及治疗的具体疗程等问题，许多学者认为仍有待研究探讨。对于本例患者，由于存在对患者依从性及再次引起肝损的顾虑，在实验室培养结果回报前，选择了出院后每日一次克拉霉素联合左氧氟沙星口服治疗，患者耐受良好，并在半年内取得了很好的治疗效果。
目前，国际指南和共识推荐对于接受抗NTM治疗的患者进行复查痰培养的微生物学评估指标。对于难以咳出痰的患者，可采用支气管镜检查行支气管肺泡灌洗，但此法有一定风险。如何评判治疗效果是值得探究的另一问题，研究中的评估方式包括胸部MRI与PET-CT等影像学、症状改善和生活质量评分、新型血清标记物及肺功能检查等。本例患者病初干咳为主，治疗后无痰，无法重复痰检，我们采用了复查胸部CT的影像学方法，很清晰地观察到了双肺病灶的明显吸收情况。
参考文献
[1]YuX,LiuP,LiuG,etal.ThePrevalenceofNon-tuberculousmycobacterialinfectionsinmainlandChina:Systematicreviewandmeta-analysis[J].JournalofInfection,:S.
[2]Jingetal.PrevalenceofNontuberculousMycobacteriaInfection,China,–.EMERGINFECTDIS.;18(3):-.
[3]HwangJA,KimS,JoKW,etal.NaturalhistoryofMycobacteriumavium先天性白癜风怎么治北京治疗白癜风需要多少钱