基于重症超声的重症新型冠状病毒肺炎救治建议
中国重症超声研究组(CCUSG)中华医学会重症医学分会重症血流动力学治疗协作组（CHTCGroup）
目录
1新型冠状病毒肺炎（NCP）患者的超声影像表现
(一)NCP患者的肺部超声影像特点
(二)NCP患者的心脏超声影像
2重症超声有助于患者在NCP疑似期启动早期治疗
3重症超声有助于NCP突发重症事件的早期评估
4NCP患者入ICU后筛查与重症分级评估
1入ICU后筛查
2基于重症超声评估的快速精细重症分级
5重症超声指导的重症NCP患者救治体系
(一)重症超声指导NCP患者的呼吸治疗
(二)重症超声在NCP患者循环管理中的应用
(三)重症超声有助于及时发现NCP患者心肺慢性基础情况
(四)重症超声在重症NCP患者ECMO管理中具有重要作用
(五)重症超声有助于实现基于心肺氧输送器官为基础的心肺以外器官管理
(六)重症超声有助于建立基于重症精细分级的重症NCP患者救治体系
(七)重视重症超声在治疗重症NCP患者机体失调的异常反应中的价值
(八)重症超声有助于明确重症NCP患者的治疗目标
(九)基于NCP患者救治体系的重症超声实施流程
6重症超声有助于提升重症NCP患者相关操作技术成功率
7重症超声有助于提升重症NCP患者护理安全与质量
8NCP患者超声检查的感染防控
9远程医疗与人工智能在重症NCP患者救治中的价值
10救治建议的局限性
年12月中国武汉的不明原因病毒性肺炎逐步被确定为新型冠状病毒导致，年1月12日世界卫生组织（WHO）将该病毒命名为新型冠状病毒（-novelcoronavirus，-nCoV）。年2月7日，我国国家卫健委把由-nCoV引起的肺炎被称为新型冠状病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia,NCP)。年2月11日国际病毒分类委员会（InternationalCommitteeonTaxonomyofViruses,ICTV）宣布，新型冠状病毒（-nCoV）正式分类名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2）。WHO同日宣布，由这一病毒导致的疾病正式名称为COVID-19。
至今为止，已经造成几万病例确诊。重症发生率在10%以上或更高。特点经常是：病毒侵害后，肺部损害持续加重，引发呼吸衰竭为基础，继发临床循环改变与多器官功能损伤。重症救治成为目前紧急而急需解决的重大问题。近年来，重症医学发展迅速，重症超声是在重症医学领域最具代表性的进展技术之一。重症患者经常是基于心肺氧输送器官损伤的多器官功能受累。与之匹配的是，重症超声监测评估的特点就是基于心肺评估的全身多器官评估，同时，重症超声具有动态、实时、无创、可重复的特点，不仅可用于病情评估，及时发现问题，还可以进行多目标整合动态评估，与其他监测手段共同获得重要数据，为诊断与治疗的调整，提供及时、准确指导。
疫情就是命令，重症医生义无反顾，投入战斗。本文以在湖北武汉为中心的来自全国参与抗击疫情的重症专家建议为重要基础，将基于重症超声的重症NCP患者救治建议总结出来，希望能够为重症NCP患者救治提供帮助。
1新型冠状病毒肺炎患者的超声影像表现(一)新型冠状病毒肺炎患者的肺部超声影像
新型冠状病毒肺炎的肺部超声特点与患者检查时所处的病程阶段、肺部受累严重程度以及基础疾病等多种因素相关，由于其影像学表现病灶主要分布于胸膜下，肺部超声检查较容易发现异常。需要强调的是病变处于深部和/未累积胸膜的，肺部超声存在有限性，尤其早期或轻症。
从目前肺部CT影像特点上看，一般患者自然病程：发热患者超早期CT可能阴性或者不典型，如仅表现为弥漫性血管影增强，随病变进展可出现散在或大片磨玻璃影表现，部分患者进展期可渗出加重，呈渗出乃至实变表现，可伴发支气管充气征，少见胸腔积液，后进入纤维条索影像表现，直至吸收；由于病变经常多发，侵袭范围可小可大，需要薄层多维度CT检查才能完整评估肺部病变；重症患者（出现呼吸困难或发生低氧血症）CT影像学表现典型，双肺多发散在或大片磨玻璃影，恶化迅速的患者可以出现严重浸润表现乃至实变；重症患者经常包含多种性质病变，又经常处于不同阶段，随时间病变变化明显。
对应于肺部CT影像学特征（图1），NCP患者的肺部超声影像特点如下：1）胸膜线不同程度增厚；2）不同程度的B线（B7、B3）、融合B线，根据分布区域不同，可表现为局灶性B线，弥漫性肺泡间质综合征改变；3）胸膜下实变，肺部超声征象表现为碎片征；4）大片实变伴支气管充气征，肺部超声征象表现为组织样征、动态支气管充气征;5）少见水母征，四边形征等胸腔积液表现；6）肺部多个检查部位异常；7）早期和轻症以局灶性B线为主，进展期以肺泡间质综合征和实变为主；康复期可完全恢复肺部超声的正常A表现或者存在肺纤维化的胸膜线增厚伴有不均齐B线改变;8）特别强调，病变处于深部和/未累及胸膜的，肺超存在明显有限性，尤其早期或轻症;肺部超声作为重症超声的一部分，有助于评估重症患者NCP肺部病变的发生发展，但需切记勿将肺部超声单独用于早期诊断与全面深度肺部病变评估。肺部超声与临床症状不符合时，提示需完善肺部CT影像学检查。
(二)新型冠状病毒肺炎患者的心脏超声影像
在重症NCP患者，心脏超声经常可发现右心功能受累，也可出现弥漫性心脏功能增强、应激性心肌病、弥漫性心脏抑制等特色改变。尤其重症患者合并ARDS时，可能出现基于急性肺心病改变，合并发生左心的不同改变（图2）。图2右心增大，心脏运动增强（医院供图）图2全心弥漫抑制，左心应激可疑（医院供图）2重症超声有助于患者在新型冠状病毒肺炎疑似期启动早期治疗新型冠状病毒肺炎的诊断主要依据流行病学史，临床表现和核酸检测确诊。由于核酸检测的技术要求和时间性，同时新型冠状病毒肺炎患者有肺部影像学表现早于临床的特点，各方专家积极呼吁将肺部CT前移作为临床前期筛查疑似患者的必备项目，阳性者立即启动治疗，达到早期隔离，早期治疗的目标。当面对很多疫区CT检查受限或者患者病情危重无法确保检查安全时，肺部超声检查也可作为有力的补充手段进行初筛，从而尽快筛选出疑似患者启动隔离和早期治疗（图3）。
3重症超声有助于新型冠状病毒肺炎突发重症事件的早期评估新型冠状病毒肺炎，根据严重程度可分为轻症、临床普通型，重症与危重症型，疾病可以逐渐发展，也可以在不同进程突然恶化为重症及危重症。及时临床识别，早期评估，快速重症分级是救治基础，也是改善预后的重要环节。重症事件即发生以呼吸衰竭和休克为代表的呼吸循环受累，及心肺以外其他器官损伤，需要立即转入ICU或重症病房接受重症治疗（图4）。
重症超声有助于早期准确评估NCP发生重症事件，可优先选择心肺超声筛查方案，即可及时实施的经典重症急会诊方案(Criticalconsultationultrasoundexamination/Criticalcareultrasoundexamination，CCUE，图5)。
必要时运用修改版的M-CCUE(Modified-CCUE，图6)方案，其中心脏超声依然选择剑下四腔，剑下下腔静脉，胸骨旁长轴，胸骨旁系列短轴和心尖四腔平面，肺部超声选择8分区或12分区法，以避免或减少病变漏评。八分区着重于肺部间质综合征的评估，十二分区主要对肺部不同部位，不同病变综合评估。
鉴于新型冠状病毒肺炎的肺部损害特点为多灶性，且具有由下向上，由外到内的特点，建议有条件情况下采用肺部12分区法进行筛查，有助于提高阳性病变发现率。具体分区方法以患者的胸骨旁线、腋前线、腋后线、脊柱旁线将胸廓分为前、侧、后胸壁共6个区域，每个区域再分为上下2个区，共12个区域。
肺部超声还可以实施半定量检查方法，评分标准为：
N:正常(A线或者2条及以下独立的B线);
B1:肺充气中度减少，多条明显的B线，可以区分;
B2:肺充气严重减少，多条融合的B线;
C:肺实变，肺呈现类组织样结构，有动态支气管充气征;
AT:肺不张，肺呈现组织样结构，可有静态支气管充气征，与肺实变计分相同。
对于给定区域，取最差值，按照N=0，B1=1，B2=2，C=3计分，将各区域评分相加进行半定量，总分为0-36分。无论哪种方案10分钟内需要获得如下信息:
1.是否存在已经侵犯胸膜的特征性病变（B线，实变，肺点，四边形征等），分布哪个或哪几个区域？2.是否存在心功能受累（抑制与增强），右心，左心与全心功能状态，容量状态（过多与过少，中间状态）。4新型冠状病毒肺炎患者入ICU后筛查与重症分级评估1入ICU后筛查
患者转入重症病房后，在第一时间应用重症超声对心肺氧输送器官和重要氧耗器官评估，可以快速发现有无慢性心脏基础疾病和肺部基础疾病，预警治疗相关风险。
肺部超声影像学的B线数量，病灶区域，肺部超声评分等可以帮助判断肺部病变严重程度，辅助制定新型冠状病毒肺炎患者的氧疗方式，预警病情发展趋势，并可实现连续动态监测评估病情演变和治疗效果。将心肺超声快速筛查结果结合患者临床评估及肺部CT影像的多灶性多叶病变评估可快速明确重症病因和状态，制定治疗决策。
重症超声筛查流程推荐应用A-CCUE快速流程修正版即：选用肺部12分区法的M-CCUE流程基础上，增加经肝下腔静脉评估，同时增加关键血流动力学参数：下腔静脉直径，左心室射血分数和左室流出道速度时间积分（Leftventricularoutflowtractvelocitytimeintegral,VTI)的定量测量（图7）。
2基于重症超声评估的快速精细重症分级
通过心肺超声快速方案评估，并结合患者临床表现和肺部CT影像，可将患者快速区分为单纯呼吸衰竭、呼吸衰竭合并循环波动、呼吸衰竭合并休克/心血管衰竭、呼吸衰竭合并休克/心血管衰竭伴随心肺以外器官功能损伤，呼吸衰竭合并心跳骤停/心肺复苏五级以及单纯肺炎伴有肾、肝、肠道等非心肺器官功能不全特殊级别（图8）。精细的重症分级有助于决策监测强度、治疗方案和评估预后。
5重症超声指导的重症新型冠状病毒肺炎患者救治体系?(一)重症超声指导新型冠状病毒肺炎患者的呼吸治疗
新型冠状病毒肺炎的肺损伤源于原发损伤和继发损伤两部分。
原发损伤目前确切机制不明，现有研究认为主要通过血管紧张素转化酶2（ACE2）感染细胞，促进AngⅡ生成，后者激活肺组织AT1a受体，诱导支气管平滑肌收缩，增加肺血管通透性、促进肺成纤维细胞增殖、诱导肺泡上皮细胞凋亡，在诱导急性肺损伤时发挥重要作用。
继发性损伤主要与机体不恰当的应激反应，异常驱动的自主呼吸和高循环动力学、重力依赖性病变分布和机械通气的干预相关损伤相关。
原发性损伤的治疗关键在于早期诊断，早期抗病毒等治疗，继发性损伤在于积极保护下的预防与避免。NCP患者原发与继发肺损伤的可能机制与关键治疗措施见图9。
具体的细节如下:
1.重症超声有助于快速筛查新型冠状病毒肺炎患者呼吸衰竭病因
新型冠状病毒肺炎患者呼吸衰竭的原因主要是与肺损伤相关，但是不能忽略其他原因导致的呼吸衰竭，例如气道、胸腔、胸壁顺应性和肺血管，以及心源性因素等，筛查呼吸衰竭原因在治疗过程中至关重要并需要贯穿始终，尤其在单纯肺损伤无法解释呼吸衰竭的临床表现时，流程采用基于经典CCUE的各种方案，如M-CCUE，评估以快速定性为主，必要时采用精细的评估流程与评估路径。2.肺部超声可以辅助制定新型冠状病毒肺炎患者的氧疗方式，预警病情发展趋势，动态监测病情演变，评估治疗效果新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）中强调重症患者应及时接受氧疗，避免持续低氧血症。根据呼吸窘迫和(或)低氧血症的严重程度决策氧疗方式(鼻导管或面罩吸氧，高流量鼻导管氧疗或无创机械通气，有创机械通气)，并及时评估是否缓解，同时应