年底，新型冠状病毒肺炎(COVD-19)开始在全球范围暴发流行，该病是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-Cov-2)感染引起的新发急性呼吸道传染病。SARS-Cov-2传染性强、传播速度快，主要侵犯呼吸系统，以病毒性肺炎为突出表现，同时可侵犯全身各器官并出现相应症状。COVD-19具有自限性，但老年患者以及合并心、肺等慢性基础疾病的患者容易发生呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭(MOD/MOF)，甚至可导致死亡。
1病原学
SARS-CoV-2属于β属冠状病毒，有包膜，病毒颗粒呈球形，具有一定的多形性，直径60-nm，基因组长约30kb，为单股正链RNA。SARS-CoV-2具有刺突蛋白(S蛋白)、核衣壳蛋白(N蛋白)、包膜蛋白(E蛋白)和膜蛋白(M蛋白)4种结构蛋白，其中S蛋白位于病毒表面，介导病毒识别宿主细胞受体及与宿主细胞膜的融合，诱导宿主产生中和抗体，是疫苗和抗病毒药物的重要靶点，同时决定了宿主的选择性和传播能力。N蛋白包裹病毒基因组，在病毒复制过程中发挥重要作用，可用作诊断抗原。SARS-CoV-2分为A、B、C三型，其中A型与从蝙蝠、穿山甲中分离出的病毒最为相似，更多地发现于美国和澳大利亚感染者；B型是中国大陆的主要感染类型；C型在欧洲大规模传播，亚洲地区的中国香港、新加坡、韩国也有此类型。研究人员认为，A型是人类群体传播的原始类型。SARS-CoV-2对紫外线和热敏感，56℃下30min暴露，乙醚、75％乙醇、含氯消毒剂、过氧化氢、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。2流行病学
传染源本病的传染源为COVD-19患者和隐性感染者。潜伏期具有传染性，病程早期传染性最强。传染性持续时间有待进一步研究。动物与人之间的传播关系目前尚不明确。传播途径经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中可发生气溶胶传播。污染的冷链冻品(海鲜等)传播SARS-CoV-2的风险较高。由于在粪便及尿液中可分离到SARS-CoV-2，应注意粪便及尿液污染环境可能造成的气溶胶或接触传播。血液、乳汁和母婴垂直传播风险尚不明确，世界卫生组织(WHO)推荐疑似或感染母亲继续母乳喂养。易感人群人群普遍易感。3发病机制
SARS-CoV-2通过血管紧张素转换酶2(ACE2)受体进入宿主细胞。ACE2在鼻腔、支气管、肺、心脏、食道、结肠、肾和男性睾丸等器官广泛表达。临床表现与ACE2在人体的分布密切相关，呼吸道是主要受累器官。病毒侵入宿主后引起细胞病变和免疫损伤，其中免疫介导的组织器官损伤在COVID-19发病机制中起关键作用。SARS-CoV-2可激活机体的先天性和适应性免疫反应，而失控的免疫反应可导致大量炎性细胞因子释放，引起血管通透性增加和凝血功能异常。肺组织中大量单个核细胞和巨噬细胞浸润，微血栓大量形成，引起弥漫性肺泡损伤及广泛的肺部病变，患者出现换气功能障碍，最终导致呼吸衰竭。细胞因子风暴可造成心脏、肝和肾组织损伤，引起多器官功能障碍以至衰竭。同时，大量的炎性细胞因子反应致使T细胞耗竭，导致淋巴细胞进行性减少，其中CD4+T细胞、CD8+T细胞、B细胞和NK细胞明显减少，严重影响预后。
4病理变化
在死亡患者肺门淋巴结、脾脏、心脏、肝脏、胆囊、肾脏、胃、乳房、睾丸、皮肤、鼻咽和口腔黏膜中均发现有SARS-CoV-2颗粒，同时检测到病毒核酸。
肺脏肺脏呈现不同程度的实变，包括肺泡内渗出性炎、肉质变、间质炎和纤维化，可见灶性出血。肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成。渗出细胞主要为单核细胞和巨噬细胞，易见多核巨细胞。Ⅱ型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。Ⅱ型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内均可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核细胞和淋巴细胞浸润以及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。电镜下支气管黏膜上皮细胞、细支气管黏膜纤毛柱状上皮细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞内可见SARS-CoV-2颗粒。COVID-19死亡患者肺脏三个特征性病理表现:
①内皮细胞严重破坏，细胞内有SARS-CoV-2颗粒；
②肺部广泛的微血管病变、血栓形成及肺泡毛细血管闭塞;
③肺部明显的以套叠式方式生成的新生血管。脾脏、淋巴结及骨髓脾脏淋巴细胞数量明显减少，可见灶性出血和坏死，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象;淋巴结内淋巴细胞数量减少，可见坏死。免疫组织化学染色显示脾脏和淋巴结内CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞数量均减少。骨髓三系细胞数量减少。心脏及血管心肌细胞肥大，可见部分心肌细胞变性、坏死，间质轻度充血、水肿，并有少量淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞浸润。电镜下可见部分心肌纤维肿胀、溶解。免疫组织化学染色可见心肌间质浸润的炎性细胞主要为巨噬细胞和少量CD4+T细胞。部分血管可见内皮脱落、内膜炎症及血栓形成。肝脏及胆囊肝脏体积增大，呈暗红色。肝细胞出现变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润;肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞浸润，微血栓形成，小胆管内可见胆栓，胆囊高度充盈。肾脏肾小球内皮细胞肿胀，球囊腔内可见少量蛋白性渗出物。肾小球间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。肾小管上皮细胞水肿、空泡变性、脱落，管腔内可见蛋白管型和色素管型。毛细血管内可见透明血栓。其他器官脑组织充血、水肿，部分神经元变性。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落，固有层及黏膜下层可见小血管扩张、充血，淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润。胰腺外分泌部少数胰岛胞变性，上皮细胞未见明显异常。甲状腺滤泡形态未见异常，间质可见淋巴细胞浸润。皮肤及附件结构基本正常，真皮浅层小血管周围少数淋巴细胞浸润。
本文图片均来自壹伴排版：Jasmine审核：Ashley（文章参考来源：《解放军医学杂志》年11月版）end
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