年12月,武汉发现不明原因肺炎病例,最终确定是由新型冠状病毒引起急性传染性新型冠状病毒肺炎,简称新冠肺炎(coronavirusdisease,COVID-19)。目前,新冠肺炎处于全球大流行阶段,截至年4月15日,全球累计确诊病例接近万人,累计死亡病例12万余人,对人类健康构成重大威胁。
根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版),新冠肺炎临床分为四型:轻型、普通型、重型和危重型。根据国内数据结果发现,约80%新冠肺炎患者表现为轻症(轻型、普通型),预后良好,约20%的患者可快速进展为重症(重型、危重型),预后不良,是新冠肺炎患者死亡的主要原因。目前并无特效药物治疗新冠肺炎,重症患者的早期识别、早期干预是降低病死率的关键。截至-04-15,河北省13医院共收治新冠肺炎患者例,通过分析本地区新冠肺炎轻症与重症成人患者的临床特点,为早期识别重症患者提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象 此研究为回顾性病例对照研究。纳入标准:①新冠肺炎核酸检测阳性;②年龄18岁。排除标准:①孕妇;②入院24h内死亡;③病例资料不完整。新冠肺炎诊断及分型标准参考新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)[4],见表1。重症患者包括重型及危重型,轻症患者包括轻型及普通型。最终纳入新冠肺炎成人患者例,其中重症患者57例,排除资料不全2例,入院24h内死亡3例,余52例重症成人患者作为重症组,轻症患者例中选取与病例组相同性别、相同地区、医院救治的轻症成人患者,与病例组1∶1配对作为轻症组。该研究已通过医院医学伦理委员会批准(KS)。
1.2 研究方法 回顾性分析两组患者的一般情况、流行病学资料、基础疾病、临床表现,以及入院时的生命体征(体温、心率、平均动脉压、呼吸及指脉血氧饱和度)、实验室检查(白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、淋巴细胞计数、血小板、C-反应蛋白、降钙素原、肌酐、尿素氮、肌酸激酶、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压及氧合指数)、胸部影像学表现。所有数据由专人录入数据库。
1.3 统计学处理 采用SPSS26.0软件进行分析,正态分布计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,两样本均数比较采用t检验;非正态分布计量资料以中位数及四分位间距[M(QL,QU)]表示,采用秩和检验;分类变量采用频率及百分比表示,采用χ2检验及Fisher确切概率法检验。分析组间差异,将具有统计学意义的变量进一步行多因素二元Logistic回归分析,筛选出新冠肺炎发展为重症的相关独立危险因素。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 新冠肺炎重症与轻症成人患者一般情况比较
截至-04-15,河北省累计确诊新冠肺炎病例例,其中重症病例57例,重症患者发病率为17.4%,累计死亡6例,重症患者病死率为10.5%。重症组平均年龄显著高于轻症(P=0.)。与轻症组相比,重症组60岁以上人群更多,见图1。重症组慢性基础疾病患者比例更高(P=0.),以高血压病史、冠心病史、糖尿病史及肺部疾病史多见,重症组有手术史的比例更高(P=0.);发热(P=0.)、咳痰(P=0.)在重症组更常见。与轻症组相比,重症组的发病至确诊时间更长(P=0.)。从入院时生命体征看,重症患者较轻症患者呼吸频率更快(P=0.)、氧饱和度更低(P=0.)。见表2。
2.2 新冠肺炎轻症与重症成人患者实验室检查及影像学检查比较
与轻症组相比,重症组中性粒细胞百分比、C-反应蛋白升高,淋巴细胞百分比、淋巴细胞计数及血小板降低。肝肾功能结果显示,重症组较轻症组血尿素氮水平较高,白蛋白水平更低。入院时血气分析结果显示,与轻症组相比,重症组的氧分压、二氧化碳分压及氧合指数更低。两组其他指标(白细胞计数、降钙素原、血肌酐、肌酸激酶、直接胆红素、间接胆红素)差异无统计学意义(P0.05)。见表3。
与轻症组相比,重症组入院时肺部受损范围更大(双侧:92.3%vs.76.9%,P=0.),病变更加严重(磨玻璃样:98.1%vs.80.8%,P=0.;网格状改变:34.6%vs.5.8%,P=0.)。
3 讨论
新冠肺炎是一种新出现的、可人传人的急性呼吸道传染病。截至年4月15日,全国累计确诊病例例,累计死亡例,全球累计确诊病例例,累计死亡例,世界卫生组织宣布目前新冠肺炎处于全球大流行阶段。重症患者往往病情进展迅速,常合并急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍,是患者死亡的主要原因。目前对新冠肺炎的认识仍不十分清楚,明确与病情严重程度相关的因素对早期识别危重患者、改善患者预后有着十分重要的意义。
在新冠肺炎流行早期,Huang等医院41例新冠肺炎患者的临床特征,其中重症患者13例,发病率为31.7%。Wang等也总医院例新冠肺炎患者的临床特征,其中重症患者36例,发病率为26.1%。本研究显示,河北省新冠肺炎重症患者发病率为17.4%,低于武汉地区。分析原因可能是河北省新冠肺炎患者病例数较少,医疗资源相对丰富,能够早期识别重症患者并给予积极救治,进而延缓了病情进一步发展。
通过分析本研究中例新冠肺炎患者的临床特征发现,大多数轻症及重症患者均有明确或可疑接触史,临床表现多为发热、干咳、咳痰、喘憋等,入院时实验室检查多表现外周血白细胞计数正常,淋巴细胞减少,胸部影像学多表现为双侧磨玻璃样改变,上述特征与其他地区新冠肺炎患者的特征基本一致。与新冠肺炎轻症患者不同的是,重症患者年龄偏大,60~80岁人群多见,且多伴有慢性基础疾病,尤其以高血压、心血管疾病、糖尿病为著,发病至确诊时间更长。提示中老年且伴有基础疾病的人群需加强防护,尽早诊治。既往研究显示,病毒感染常影响患者机体免疫功能,淋巴细胞减少在严重急性呼吸综合征冠状病毒(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus,SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(MiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus,MERS-CoV)感染患者中也较常见,亦有研究将淋巴细胞减少作为预测病毒性肺炎死亡风险模型的指标之一。淋巴细胞减少可能反映了新冠肺炎的严重程度。本研究中,重症患者中性粒细胞百分比升高明显,淋巴细胞百分比及淋巴细胞计数下降更严重,提示重症患者机体免疫功能受损严重。此外,重症患者C-反应蛋白、降钙素原及血沉均明显升高,提示重症患者更易出现继发感染。相比轻症患者,重症患者胸部CT肺部损伤的范围和程度更加严重,常合并网格状改变及肺实变。
目前,细胞因子风暴及病毒逃避细胞免疫反应作为影响疾病严重程度的重要因素,其发生可迅速导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS),严重可致患者死亡。中性粒细胞是趋化因子及细胞因子的主要来源,本研究中重症患者中性粒细胞百分比明显升高,中性粒细胞的活化引发了细胞因子风暴,从而导致患者病情迅速加重。此外,高龄患者免疫功能下降[21]。呼吸频率增快及SpO2降低在一定程度上反映了肺脏受损情况,为病情严重程度提供了早期预警。
本研究存在一定的局限性。首先,河北省新冠肺炎重症患者病例数较少,样本量偏小;其次,本地区新冠肺炎重症病例只占了全国新冠肺炎重症患者的一小部分,具有地域性,需要在全国其他地区进一步评估;第三,在确定影响疾病严重程度的因素时,也可能存在选择偏差;最后,本研究为回顾性研究,可能出现一定的偏倚。
综上所述,河北省新冠肺炎重症患者为60岁以上人群多见,常合并基础疾病,年龄、发热、发病至确诊时间、呼吸频率、SpO2及中性粒细胞百分比等可作为重症患者早期预警指标,提示针对免疫力低下等特殊人群应加强防护,密切观察上述指标变化,做到早发现、早治疗。
参考文献：
《中国急救医学》年41卷1期71-75页
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