关于新型冠状病毒肺炎社区
防控、治疗的建议
成医院曾升平
目前党和国家对防控新型冠状病毒疫情扩散，已经采取了强有力的隔离措施，但社会上仍然普遍存在恐慌情绪。网上许多文章渲染病毒如何厉害，好像希望都寄托在抗病毒特效新药上，其实认识有偏差，会对疫情防控带来不利影响，导致许多患者错失抢救时机。我想谈一点对该病发病机理的认识和对防控、治疗工作的建议，供大家参考。
我在北京中医药大学攻读免疫病理学研究生期间，师从著名病理学家魏民、黄启富教授，对肺微循环障碍的病理学变化有较深刻了解。毕业后，先后在成医院急重症研究室、针灸研究室和风湿免疫科工作，对感染休克引起的呼吸衰竭和自身免疫病引起的间质性肺炎有一定治疗经验。曾担任全国高等中医药院校规划教材《内科学》编委，具体编写过“流行性出血热”和“流行性脑脊髓膜炎”等急性传染病章节。
综合有关免疫学研究进展和目前了解的一些疫情信息，基本可以肯定：新型冠状病毒肺炎的发病机理，是感染免疫应答引发的急性进行性肺微循环障碍。其病理过程大致分为三个阶段：
第一阶段
是冠状病毒侵入呼吸道粘膜后，立即诱发机体固有免疫即刻效应，动员粘膜内的巨噬细胞、树突状细胞和周围血管内的单核细胞、中性粒细胞通过模式识别受体对病毒包膜分子的模式结构进行识别结合，把病毒颗粒吞噬到细胞内，与溶酶体融合，再通过多种溶酶将病毒颗粒溶解、消化。
巨噬细胞和树突状细胞还作为抗原递呈细胞，将吞噬、消化后保留的病毒包膜分子的抗原肽锚定在细胞表面的MHC分子沟槽内，形成抗原肽-MHC分子复合物，协助T淋巴细胞抗原受体（TCR）启动适应性免疫应答，形成针对病毒的抗体和效应性T淋巴细胞。
这个时候感染者有三种可能的转归：
一、侵入的病毒全部在呼吸道粘膜内被清除干净，感染者没有症状，但在体内产生了大量抗体。当再次接触病毒传染时，可能立即触发强烈的适应性免疫超敏反应。
二、病毒颗粒突破粘膜免疫防线，进入上腔静脉血管，在血液循环中被两个以上免疫细胞识别结合，形成一定数量的细胞团。由于从上腔静脉回心，再经肺动脉到肺泡毛细血管的距离较短，未完成吞噬过程的免疫细胞团来不及解聚，就会被暂时阻挡在毛细血管括约肌前的微血管内，使部分肺泡微循环中断，失去氧气交换功能。这个阶段被堵塞微循环的肺泡数量较少，肺血流可经过其它未堵塞肺泡进行氧气交换。而且，堵塞的肺泡微循环可因免疫细胞团解聚而再通，所以感染者一般没有明显呼吸困难症状和肺部的影像学改变。
为什么会堵塞微循环？因为我们毛细血管直径是6-9微米，红细胞直径是7-8微米，通过毛细血管时有时还需变形才能通过。中性粒细胞直径10-12微米，变形能力强，一个单细胞时能通过，但两个以上细胞聚集就通不过了。单核细胞直径15-30微米，变形能力再强，也通不过了，就留在微血管周围变成巨噬细胞了。
三、在免疫细胞数量不足的情况下，未被结合的病毒颗粒穿越肺泡毛细血管进入体循环，钻入身体各部的组织细胞内寄生、繁殖。感染者本身可能没有明显症状，但成为病毒传染源。
第二阶段
经过潜伏期后，机体适应性免疫产生的大量抗体分子被释放进入血液循环，寻找识别血液中和呼吸道粘膜内的病毒以及寄生病毒的组织细胞。抗体前端Fab段与病毒包膜上的抗原肽结合，抗体侧翼与激活的补体分子序列C1qrsC4bC2bC3b结合，形成大量免疫复合物（病毒-抗体、病毒-抗体-补体）。
免疫复合物借抗体Fc段、补体C3b、C4b等端点分子与单核/巨噬细胞、树突状细胞和中性粒细胞上的Fc受体、C3b受体、C4b受体等调理性受体结合，更明显促进对病毒颗粒的吞噬作用。
激活的补体分子系列C5bC6bC7bC8bC9b结合到病毒包膜表面形成攻膜复合物，使病毒颗粒破碎，也有利于免疫细胞对病毒的吞噬、清除。
活化的T淋巴细胞和B淋巴细胞，也竞相通过TCR、BCR抗原受体与病毒包膜的抗原肽识别结合，诱导免疫效应。
这个时候感染者有三种可能的临床转归：
一、抗体数量显著超过病毒数量，在一个病毒颗粒表面可以结合多个抗体，形成的大分子免疫复合物，很容易被巨噬细胞、树突状细胞捕捞吞噬。由于病毒迅速被清除干净，感染者没有症状或仅有轻微症状。
二、侵入的病毒数量较多，而产生的抗体较少，形成小分子免疫复合物，容易随未结合病毒颗粒一起，通过肺毛细血管，进入体循环，部分从肾小球滤过排出体外，部分钻入组织细胞内寄生繁殖。感染者也没有症状或仅有轻微症状，但是成为病毒传播源。
三、抗原、抗体正好以一定比例，形成中分子免疫复合物（约kD，沉降系数16s），不容易被巨噬细胞和树突状细胞捕捞吞噬，在血液循环中与单核细胞和中性粒细胞结合形成大量细胞团，流经肺泡时成为堵塞微循环的细胞栓子。由于形成的细胞团数量多，堵塞肺微循环的面积大，因而患者出现明显呼吸困难。
由于肺部血流分布随体位改变，平卧以背部较多，侧卧以肺两侧外带较多，所以微血管堵塞往往首先发生在上述部位。随着大量免疫细胞团的不断沉积，血流淤滞从微血管延续至肺动脉远端细小分支，加上免疫复合物对血管内皮细胞和基底膜的损伤，血管周围出现渗出、水肿，因而影像学检查显示肺部外带磨玻璃样改变。
由于在微循环中的大量沉积消耗，所以血常规检查显示，中性粒细胞不高，淋巴细胞减少。
第三阶段
可因三方面原因使肺微循环障碍迅速加重，如不及时阻断连锁反应，极易导致患者死亡。
一、免疫细胞吞噬、消化病毒过程伴随大量能量消耗，和脑细胞一样，是对缺氧最敏感的细胞。肺微循环氧气交换过程持续受阻，引起的血氧饱和度下降，将导致吞噬过程滞缓，免疫细胞团不能及时解聚，加上纤维蛋白沉积，成为白色血栓，使微循环难以自动恢复再通。
二、由于免疫复合物中的补体C3b分子激活凝血酶，启动凝血过程，纤维蛋白、血小板、红细胞相继沉积加入免疫细胞团，形成充满整个血管腔的红色血栓，造成血管缺氧坏死、出血。此时病变血管更难再通。
三、免疫复合物在身体其他部位与免疫细胞结合产生的细胞团经血液循环流向肺部，使肺微循环堵塞面进一步扩大。
不难看出，新型冠状病毒肺炎造成令人恐惧的疫情，背后的真正原因并不是病毒本身有多厉害，而是它诱发了机体过激的免疫超敏反应，动员大量抗体和免疫细胞围歼病毒，大家挤成一团，在流经肺泡毛细血管时，被拥堵在那里，严重影响呼吸供氧，把好事办成了坏事，引起了混乱局面。其实只要及时疏导，帮免疫细胞越过这个坎，病毒就被彻底消灭了，免疫超敏反应就自动截止了。何需要抗病毒药物帮倒忙，抗病毒疫苗打马后炮？病人很快痊愈，没有生命危险，疫情就不会吓人了。关键是要尽早疏通，不要让拥堵造成的混乱越演越烈，发展到难以收拾的程度。
通过介绍冠状病毒肺炎的发病机理，顺便发表一点对防控工作的看法：
病毒传染致病完全是一个随机概率事件。在病毒流行季节、流行地区，几乎每个人都难免沾染病毒，这是防不胜防的。我在写传染病章节时查资料，有人做试验，几乎受检的每个人鼻腔都带菌。但发不发病是另外一回事，并不取决于病毒，而是取决于各人当时体内免疫抗体与侵入病毒数量比例是不是正好碰在那个特殊点上。谁也无法预测，只有发病才知道。所以，我认为现在这种撒大网戒严的防控方式不一定是最佳选项。每天都会让国家蒙受巨大经济损失！应当把有限资源用在对已发病患者的治疗上！加强社区一线力量，及早治疗，事半功倍。把新发症状及时消除，疑似病人数就降下来了；疑似病人及时治好，不必送检，确诊病人数就降下来了；病情及时控制，死亡人数就降下来了；痊愈出院人数就增加了。这难道不是对疫情防控指标的最大贡献吗？
基于对新型冠状病毒肺炎发病机理的认识，我认为应当争分夺秒帮助已发症状的患者及早解除肺微循环障碍。其实只要想到了，解决并不难。为此，特提出以下建议。
一
医院，尤其是社区医疗机构，在接诊有严重呼吸困难的疑似患者时，请应立即纠正微循环障碍，不要让他们因为等待专门试剂检查确诊和所谓抗病毒药物，错失抢救机会。
1
静脉注射山莨菪碱（-2），20mg，每15分钟一次，直至呼吸困难症状缓解，血氧饱和度回升。注意该药对有前列腺增生的患者容易引起排尿困难。
2
静脉滴注低分子右旋糖酐、川芎嗪、丹参或香丹注射液，促进粘附聚集的细胞团解聚，并预防形成新的细胞团。低分子右旋糖酐有维持血管内胶体渗透压的作用，可从组织液重吸收水份，有利于维持未受损肺泡的微循环通畅，也有利于减轻肺间质渗出水肿。
我在急重症研究室工作期间，主要收治肾衰、心衰和呼吸衰竭患者。曾用山莨菪碱救治一例急性呼吸窘迫症患者，效果显著，印象深刻。那是一位慢性心衰患者因呼吸困难，到特约门诊请他熟悉的心内科专家诊治，根据通常经验扩张支气管，予以氨茶碱静脉注射。但推入不久，患者突感呼吸窒息，以为即将气绝身亡，不停恐惧惊叫，头面大汗淋漓，引来许多人围观。我当时正在急诊观察室轮转值班。问明情况后，判断呼吸困难原因不在气道，当为急性呼吸循环障碍，即行口头医嘱：直接从静脉滴管加入山莨菪碱（-2）一支。患者在5分钟内归于平静。
二
对社区新发疑似患者，可发动患者和家属配合采用简单易行的中医疗法，保持肺微循环开放，把新发症状消除在萌芽状态。
1
刮痧。用木梳背或牛角梳背蘸刮痧油，沿颈胸椎脊柱两侧和气管两侧，自上而下，自内而外，刮出紫红色瘀斑。目的：一方面将带有大量免疫复合物（含病毒颗粒和抗体）和免疫细胞团的静脉血分流到皮肤，减少对肺微循环的堵塞，同时调动皮肤相关淋巴组织内吞噬功能强大的巨噬细胞和树突状细胞加速清除病毒颗粒。另一方面通过背部穴位和芳香药物刺激，促进肺微循环血管扩张开放。
刮痧油可直接采用芝麻油、花椒油或辣椒油。也可用以下中药加入温热（50-60℃）芝麻油炼制5分钟备用：苍术、姜黄、厚朴、枳壳、细辛、吴茱萸（打碎）、五味子（打碎）。
2
放血。由医生或护士用三棱针，点刺大椎至十二胸椎旁华佗夹脊穴，注意不可刺入过深，但要明显出血，以0.5-1cm为宜。也可用梅花针敲打前述刮痧部位皮肤。再用拔罐加强出血。其目的作用同刮痧治疗。治疗过程注意严格消毒。
3
艾灸。选购直径较粗的雷火灸或回阳灸条。穴位：膻中、大椎夹脊（左或右）、至阳夹脊（右或左）。每次3个穴位，每个穴位15分钟。穴位灸热以后，用手指指腹旋转按压，使指力和缓透达深层。注意指腹与皮肤之间要适当用力贴紧，不要在皮肤表面搓，要让皮下组织动。通过穴位刺激，促进肺微循环血管扩张开放。
4
香包、香袋。可用芳香开窍避秽中药加工成粗末装入透气布料。放置在患者枕头内，胸前，以及口罩、帽子各处。通过吸入香气，促进肺微循环血管扩张开放。药物：荆芥、白芷、苍术、姜黄、厚朴、枳壳、细辛、吴茱萸、五味子。
5
药茶。以中药代茶频频温服，使身有微汗，保持大便通畅。通过排除脏腑淤浊，改善肺微循环功能。
先取以下中药制成加味升降散粗末备用：大黄、川芎、白芷、苍术、姜黄、厚朴、枳壳、细辛、吴茱萸、五味子、僵蚕、蝉蜕。
以黄芪、桂枝、丹参、当归、生姜、大枣、甘草加入茶壶不断烧水取汁，冲泡上述药末适量，过滤网并澄清后饮用。
6
呼吸导引。鼓舞患者自身信念的力量，诱导呼吸发声振动频率与肺微血管平滑肌舒缩频率谐调共振，缓解紧张，促使微循环开放。练习间隙饮用药茶有助功效。
预备：排除杂念，全身放松，调息数次，吐尽肺中残气。
导引：意念从脐下丹田向上吸气，同时默念“会hui”字，让呼吸自然吸满。然后，意念从背部至阳穴向膻中穴方向哈热气（控制气流要慢），同时默念“好hao”字，保持声带振动，细心诱导体会肺部谐振和轻微热胀感。在反复呼吸练习过程中，自我鼓励疾病“会好”，逐渐适度加力，并始终专注肺部的振动和热胀感。
三
关于中医病理辨证论治策略。
1
辨病邪
（1）毒：免疫复合物（病毒-抗体，病毒-抗体-补体）是免疫发病的初始环节。应当通过宣肺、解表、利胆、利尿、通大便五途排毒，快速排出体外。
（2）瘀：对细胞团拥堵微循环、血栓形成，以及血管坏死、出血，均属血瘀范畴，可采用活血化瘀通络药物治疗。选药时注意搭配，有的药侧重于扩张血管壁，有的侧重于改善血液流动性。在药性方面，以辛、温为宜。
（3）湿：血管渗出、肺间质，水肿，按湿论治。宜芳香化湿，淡渗利湿。
（4）痰：坏死、出血病灶被巨噬细胞包围吞噬，形成肉芽肿结节，按痰核论治。宜消痰散结药物。
2
辨正气（通过舌脉判断）
（1）脏腑虚实
（2）气机升降
（3）邪正交争在表、在里，激烈程度
对危重患者勤观察病情变化，及时按病势走向和四诊辨证依据调整处方用药，始终坚持重在活血化瘀，宜芳香化湿，温阳行气，以通为补。忌舌苔厚腻未化之时，过早用补，引起邪正交争险象环生。
四
有监护条件和血液净化设备的医疗机构，对危重患者可采用血液净化和血浆置换方法，去除免疫复合物和免疫细胞团。只要患者肺微循环通道没被完全封死，就有逆转希望。试用体外循环加氧和其他凡是可以想到的办法，减缓机体缺氧衰竭，为逆转病情争取时间。
五
对于已经治疗好转出院的病人，在疫情结束前仍应注意隔离传染源。因为他们体内已经产生大量抗体，要谨防引发强烈超敏反应，成为再次入院患者。
六
尽量让一线直接接触病人的医务人员实行两周换岗，退下改做二线工作。因为他们难免接触病毒，体内会产生大量抗体，反复接触传染源，引发超敏反应致病的概率较大。
这样做确实需要大量后备力量补充。这也是提高全国卫生系统整体素质，加强后备队伍建设的机会。可以从各医疗单位和各级医学院校毕业班选派年轻优秀骨干，或征聘自愿者，参加一线工作，经历实战锻练，以后作为后备人选充实关键岗位。为提高我国防控大规模突发公共卫生事件的快速反应能力和技术水平打下坚实基础。
曾升平年2月2日
曾升平，成医院主任医师、博士生导师、四川省名中医、四川省中西医结合学会风湿免疫病专业委员会名誉主任委员、全国高等中医药院校规划教材《内科学》编委、人民卫生出版社《中医走出去》文库英文版丛书《AutoimmuneDiseases（自身免疫性疾病）》主编。长期从事中医药免疫调节研究与临床应用。
向所有一线抗疫勇士致敬！
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