新型冠状病毒肺炎（COVID-19）防控时期，心力衰竭（心衰）患者的诊治、随访和管理也体现了一定的特殊性。心衰患者合并新型冠状病毒感染后，可引起诊断评估上混淆，病情上互为加重，救治的复杂性和难度增加。本管理建议内容主要包括COVID-19防控时期对慢性和急性心衰的评估，药物和非药物的治疗，心衰常见合并症处理，COVID-19相关治疗药物的潜在心血管副作用，心衰患者的自我管理，以及特殊时期的随访等。
心力衰竭，新型冠状病毒肺炎
DOI:10./cma.j.cn10--
流行病学资料显示新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者中15%22%合并心血管疾病，这些患者更容易出现重型或危重型的病例[1-4]。在例心血管病合并COVID-19患者研究中，因心力衰竭（心衰）死亡的危重组为18.18%，普通组为0%，而死亡组76.47%合并有心衰[5]。例COVID-19住院患者的临床研究表明，23%患者发生了心衰，其中死亡组心衰比率（52%）显著高于存活组（12%）[6]。心衰是各种心血管疾病的严重和终末阶段，患者往往高龄且合并复杂的原发心脏疾病、免疫功能下降、常存在肺淤血和/或体循环淤血、本身更易合并肺部感染。COVID-19也可能会引起心肌损伤、心肌炎、冠脉斑块不稳定和急性心衰发作[1-4,7]，心衰患者合并COVID-19后，心脏负担加重，更容易出现心血管事件及多器官功能受损。在COVID-19防控时期，心衰患者的随访和管理也体现了一定的特殊性和难度，因此，本共识的制定旨在加强和规范COVID-19期间心衰患者的管理。一、诊断及病情评估由于心衰患者临床表现的症状、体征和辅助检查容易和COVID-19存在一定的混淆，COVID-19既可以是心衰的病因也可能是心衰的诱因。因此，心衰合并COVID-19时，增加了临床评估的复杂性和难度。仔细询问患者心血管疾病和心衰病史十分重要。（一）症状心衰常见的症状为劳力性呼吸困难、运动耐量降低、疲劳、平卧后咳嗽、腹胀、水肿、纳差等。急性左心衰竭表现为端坐呼吸，平卧位加重，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰。COVID-19时，由于肺部病变和低氧血症可导致呼吸困难加重，以及乏力、咳嗽等需要和心衰鉴别。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重患者快速进展为呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、多脏器功能不全。（二）体征心衰主要体征为颈静脉怒张、肺部啰音、心率增快、第三心音（奔马律）、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、体重增加等。COVID-19可出现发热以及呼吸音异常、肺部啰音和/或喘鸣音等呼吸系统体征，发热或缺氧时也可出现心率增快。（三）辅助检查1.心电图：心衰患者几乎都存在心电图异常，如心肌缺血、心肌梗塞、心律失常等表现。COVID-19患者16.7%合并心律失常[1]，另有研究表明ST-T改变是COVID-19患者最常见的心电图改变，占40.9%，30.1%患者出现各类心律失常，12.9%心电图记录表现QTc间期延长。23.7%的COVID-19患者cTnT水平升高[8]。合并心肌炎、心肌缺血等心肌损伤时可出现相关心电图异常。应增加动态心电图监测或常规心电图检查次数。2.X线胸片及肺部CT：心衰患者肺静脉压力的升高多导致小肺静脉扩张，静水压升高导致液体渗出增加，而肺炎则以炎性渗出为主。如两者并存时需仔细鉴别。心衰患者的肺部CT表现为间质增厚及肺泡水肿渗出，心影常常增大，上肺静脉扩张比例高，肺部病变呈中央型、阶梯状分布的比例高，合并胸腔积液也较常见，治疗后肺部病变明显好转。COVID-19患者典型的CT影像学特征包括单发磨玻璃影，多发外周带磨玻璃影，双肺斑片状磨玻璃影伴节段性肺实变，双肺弥漫性磨玻璃影伴支气管充气征，双肺大面积实变影伴小叶间质增厚，同时可存在动态改变，少数重症患者双肺弥漫性甚至呈“白肺”表现[9]。3.生物学标志物：（1）利钠肽[B型利钠肽（BrainNatriureticPeptide,BNP）/N末端B型利钠肽原（N-terminalpro-BNP,NT-proBNP）]：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。COVID-19合并心肌损伤时也可出现利钠肽水平增高，但增幅较低，且临床观察发现部分重症患者利钠肽无明显增高[7]。另有例的COVID-19患者研究发现危重型患者NT-proBNP升高的比例明显高于非危重型患者，但多因素logistic回归分析并未发现其与危重型患者独立相关，可能由于NT-proBNP升高受到多种因素的影响，比如年龄、血肌酐、性别等[9]。（2）肌钙蛋白(Troponin,Tn)：心衰，特别是在急性失代偿心衰患者中，心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn）可增高。研究表明有7.2%COVID-19患者发生急性心肌损伤，其中在ICU接受治疗的患者较其余住院患者更易发生心脏并发症，且血清超敏TNI水平远高于后者[1]。另有研究表明，50%以上的死亡患者高敏TNI增高，并显著高于存活者，约在起病16天开始显著增高[6]。COVID-19危重型患者cTnI水平明显高于非危重型患者，cTnI升高、既往冠心病史是COVID-19危重型的独立相关因素[9]。另有研究表明23.7%的COVID-19患者出现cTnT水平升高[8]。COVID-19出现cTn增高，推测可能的机制有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）激活、交感激活、应激、炎症风暴、呼吸衰竭致心肌缺氧、休克致心肌缺血-再灌注损伤以及病毒性心肌炎。需注意cTn增高也可见于重症感染、肾功能不全等非心脏疾病。（3）其他实验室检查：COVID-19早期白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，多数患者C反应蛋白和血沉增高，部分患者可出现肝酶增高，肌酶和肌红蛋白增高，严重者外周血淋巴细胞进行性减少。乳酸脱氢酶在COVID-19起病早期就升高，存活患者在第13开始下降[6]。D二聚体增高的原因包括长时间卧床时凝血系统激活，激发静脉血栓形成以及肺栓塞，病毒对凝血系统的直接作用等原因，研究发现，入院时器官衰竭评估（SOFA），分数较高及D-二聚体大于1ug/升等，是患者死亡的关键危险因素[6]。COVID-19患者Th17的增加和CD8T细胞的高细胞毒性表明机体存在严重免疫损伤,炎症因子及细胞炎症风暴可能参与了心衰的进程[11]。IL-6、高敏TNI、乳酸脱氢酶增高和淋巴细胞计数减少在重症COVID-19患者更常见[6]。4.经胸超声心动图：心衰患者的超声心动图可见心脏结构和/或功能异常，可通过左室射血分数（Leftventricularejectionfraction，LVEF）判断心脏收缩功能，通过左心房容积指数，左心室质量指数E/e，e平均值等指标评估心脏舒张功能。COVID-19合并心肌损伤或有心血管基础病时也可出现不同程度的心脏结构及功能异常，尸检发现室壁增厚[12]，心肌炎时表现为心脏功能下降和室壁运动弥漫性减弱等。COVID-19患者肺部受累可造成肺通气灌注比例失调、肺血管床减少等，从而可导致肺血管阻力增加，进而引起肺动脉高血压、肺心病，为此造成右心室受累引起右心衰竭。5.其他：怀疑心肌炎、病情相对稳定的患者，建议进行心电图动态观察，行心脏磁共振成像或冠状动脉造影，以排除急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）或心肌炎。（四）鉴别诊断COVID-19防控时期，出现呼吸困难、乏力、咳嗽等表现时，需要和COVID-19鉴别，有流行病学接触史，有发热和呼吸道症状、具有COVID-19的影像学特征，发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，病毒核酸阳性或基因测序符合，可以确诊COVID-19。COVID-19合并心肌损伤或合并心血管基础病时可通过症状、体征、生物学标记物以及超声心动图的结构和功能进行综合判断。也应与其他肺部疾病、肺栓塞、心包疾病、重症贫血等疾病相鉴别。（五）严重程度评估纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级用于评估慢性心衰，根据肺淤血以及外周低灌注进行急性心衰“干、湿、冷、暖”的临床评估。卫健委发布COVID-19诊疗方案第七版中建议出现以下情况属于重型/危重型：COVID-19成人重型患者符合下列任何一条，出现气促，RR≥30次/min；静息状态下，指脉氧监测氧饱和度（SpO2）≤93%；动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg；肺部影像学显示h内病灶明显进展＞50%者按重型管理。重型/危重型患者符合下列任何一条，出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗的严重程度评估。二、治疗（一）慢性心衰1.一般治疗：治疗方面：去除诱因，积极治疗感染；保持热量、电解质、酸碱平衡，避免大量快速补液，避免心脏损害药物的使用。生活管理方面：控制容量，恰当饮食及营养补充，适当运动。2.射血分数下降心力衰竭（HeartfailurewithreducedejectionfractionHFrEF）的药物治疗建议：COVID-19防控时期，建议按照心衰指南推荐的适应症来规范继续使用或加用改善心衰预后的药物，包括肾素-血管紧张素系统抑制剂（Renin-angiotensin-aldosteronesysteminhibitors，RAASi）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（aniotensinrecetor-neprilysininhibitorARNI）、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（mineralcorticoidreceptorantagonists,MRAs）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-dependentglucosetransporters2,SGLT2）抑制剂、伊伐布雷定。强调维持口服利尿剂以保持相对干体重。（1）利尿剂：疫情期间随访间隔延长，不能及时复查血电解质，需预防钾、钠、镁离子紊乱。COVID-19的治疗建议要求保证出入量和内环境平衡，不宜过度利尿，注意保证痰液顺利排出。合并心衰的COVID-19患者使用利尿剂时需兼顾心衰的容量管理和感染，仔细评估患者容量。（2）血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（angiotensionⅡreceptorblocke，ARB）/ARNI/MRAs：推荐按照心衰指南推荐的适应症来规范使用，如患者服用ACEI/ARB/ARNI出现干咳，需要和感染COVID-19加以鉴别。SARS-CoV-2通过蛋白S和血管紧张素转换酶2（ACE2）结合入侵肺部细胞，下调了ACE2水平，使RAAS的正向轴和负向轴的调节失衡，作用于肺脏、心血管系统、脑血管系统和肾脏等，引起相应脏器病变，容易诱发炎症风暴﹑多脏器损伤、衰竭，甚至导致死亡。使用ACEI或ARB后会上调ACE2表达，但该变化可能仅为血管紧张素和缓激肽代谢多途径之一，没有研究证实应用ACEI/ARB后引起的ACE2表达增高可以增加病毒感染机会，相反良好的心衰控制，有助于改善肺淤血，可能降低呼吸道感染的机会。例心血管病合并COVID-19患者研究中治愈组和死亡组ACEI/ARB的使用比率无区别，ACEI/ARB没有增加COVID-19合并心血管病患者的病死率[5]。因此，根据现有资料不支持正在服用ACEI/ARB/ARNI的HFrEF患者在COVID-19期间停药，同时避免突然停药容易引发心衰恶化。新近美国心脏病学会（ACC）发布的COVID-19对心脏影响及应对策略建议指出：已服用RAASi的心衰患者可继续服用先前药物，但需根据患者情况个体化处理。（3）β受体阻滞剂：适用于结构性心脏病伴LVEF下降的无症状心衰患者，有症状或曾有症状的NYHA心功能ⅡⅢ级，稳定的HFrEF患者，均需终生应用。口服β受体阻滞剂可用于预防和治疗各种快速型心律失常，预防猝死发生。合并COVID-19时，由于感染、发热、缺氧等因素的影响，患者心率多较前增快，是否上调β受体阻滞剂剂量可根据临床情况综合判断；合并COVID-19的重症患者，部分发生房颤、室速、室颤等快速型心律失常[1]，可使用β受体阻滞剂治疗；合并ACS的心衰患者以及应激性心肌病患者也可酌情合理使用β受体阻滞剂；如血流动力学不稳定者需慎用。（4）SGLT-2抑制剂：建议已使用指南推荐剂量ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及MRAs，NYHA心功能ⅡⅣ级、仍有症状的HFrEF患者，加用SGLT-2抑制剂可显著降低心衰恶化、心血管死亡及全因死亡的风险。（5）伊伐布雷定：合并COVID-19后，因缺氧和焦虑，可出现心率增快。若由于低血压、呼吸道高反应、血流动力学不稳定而无法继续使用β受体阻滞剂或不耐受β受体阻滞剂加量，可单独使用伊伐布雷定或和β受体阻滞剂联用，以控制窦性心律。（6）地高辛：合并COVID-19后如发生低氧血症或者肾功能严重受损，需警惕洋地黄中毒。（7）心肌代谢和其它药物：慢性心衰患者可按照相关指南考虑使用磷酸肌酸钠、辅酶Q10、曲美他嗪、左卡尼汀等能量代谢药物。对症使用中药治疗。合并COVID-19患者可加用维生素C治疗。（8）心衰患者使用抗COVID-19药物的注意事项：①洛匹那韦/利托那韦片：长期治疗可能出现血脂水平升高，有增加心血管事件发生的风险。可引起轻度的无症状性PR间期延长。与抗心律失常药胺碘酮、利多卡因和奎尼丁等联用可能导致严重心律失常。②法维拉韦（法匹拉韦片）：心脏相关安全性研究较少。③磷酸氯喹：其心脏毒性与血药浓度有关。最严重不良反应是心脏骤停。可引起窦房结抑制，导致心律失常、休克，严重时可发生阿-斯综合征而死亡。与莫西沙星、阿奇霉素、胺碘酮、地高辛等可致心律失常的药物合用，增加心律失常风险。新冠肺炎诊疗方案第七版已明确指出有心脏疾病者禁用。④瑞德西韦：尚未上市。相关安全性研究较少，未观察到心血管系统的不良影响。年1月6日美国首位患者确诊感染COVID-19后接受了瑞德西韦静脉注射后康复[13],我国已开展了瑞德西韦治疗的三期临床研究。⑤阿比多尔：可引起心动过缓，对有窦房结病变或功能不全的患者慎用。与茶碱类药物合用，会增加茶碱血药浓度。⑦利巴韦林：建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联用。大剂量使用时可能出现与剂量相关的贫血，存在基础心脏疾病患者可能出现因贫血导致的心功能恶化。可降低华法林的血药浓度，同时应用时应注意调整华法林的剂量。⑧糖皮质激素：其不良反应与剂量和服药时间相关，大剂量或长时间使用心血管事件和心衰风险增加。⑨吸入干扰素：心血管并发症少见，可诱发心衰。⑩血浆：使用恢复期康复患者血浆的治疗目前经验较少。心衰患者使用时注意避免输液速度过快或输液量过大。?中医药：全国新冠肺炎确诊病例中，大多数患者使用了中医药，中医药能够有效缓解症状，能够减少轻型、普通型向重型发展，能够提高治愈率、降低病亡率，能够促进恢复期人群机体康复。3.慢性射血分数保留心衰（HFpEF）的治疗：积极控制和治疗其它基础疾病和合并症。有液体潴留的患者合理使用利尿剂。治疗合并疾病如控制血压、治疗房颤、控制血糖、冠心病血运重建等,详见相关指南[14]。（二）急性心力衰竭1.处理原则:在紧急处理阶段，急性心衰合并心原性休克时应给与循环支持，合并呼吸衰竭时应给与呼吸支持。根据“干﹑湿﹑冷﹑暖”进行临床分型，具体见相应指南[15]。在急性心衰合并COVID-19感染时，要做好呼吸管理、容量管理以及血流动力学管理。这三方面的管理需要兼顾：在呼吸管理方面，既要保证充足氧供，同时避免增加心脏负荷。在容量管理方面，首先给予精准评估，体、肺循环淤血时要有效缓解容量负荷，休克时要适当补液扩容，以及避免过度利尿不利于痰液排出。在血流动力学管理方面，既要改善心脏前后负荷，也要保证组织灌注。强调个体化管理理念。重型/危重型COVID-19患者如心率增高、血压降低大于基础值20%以上，伴灌注不足表现，要考虑患者存在脓毒症休克、消化道出血或者心衰恶化导致了循环衰竭。2.药物治疗（1）利尿剂:有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂；常规利尿剂治疗效果不佳，可使用重组人利钠肽；伴低钠血症可使用托伐普坦。合并COVID-19时应避免过度利尿，导致痰液排出不畅，加重感染和呼吸困难症状。过度利尿还可能因容量不足导致血流动力学异常。（2）正性肌力药物:适用于症状性低血压，收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.kPa）伴低心排和/或组织器官低灌注的患者。常用多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦、洋地黄类药物等。COVID-19合并低氧血症时，应警惕正性肌力药诱发心律失常。荟萃分析显示左西孟旦用于严重脓毒血症和脓毒性休克并发心衰时，在改善心功能的同时可降低病死率[16]。洋地黄类药物适用于房颤伴快速心室率（＞次/min）的急性心衰患者，如地高辛注射液，起效较西地兰更快，能更加迅速地控制房颤时的快速心室率。心衰合并COVID-19时需警惕低氧血症可能导致洋地黄中毒。（3）血管收缩药:适用于已应用正性肌力药后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者。心原性休克和感染中毒性休克时维持血压均首选去甲肾上腺素。（4）血管扩张药：适用于改善肺部充血，降低前负荷，包括硝酸酯类、硝普钠及重组人利钠肽等。重组人利钠肽可扩张动脉和静脉，兼具利尿利钠的作用。使用血管扩张药时注意血压变化，避免血压过低。（5）静脉β受体阻滞剂：需慎用，仅适用于无明显低心排、低灌注和低血压的某些有特殊合并症的急性失代偿心衰，如房颤伴快速心室率、缺血性心衰、急性心衰合并高血压、应激性心肌病等情况。艾司洛尔治疗严重脓毒症患者，可以改善脓毒症患者的28天生存率[17]。3.器械治疗（1）呼吸管理：①氧疗时需