作者
潘芬，张泓
单位
医院/上海医院检验科
前言卡介苗（BacillusCalmette-guerin,BCG）是一种用人工定向变异或从自然界中筛选所获得的毒力高度减弱的病原微生物(即减毒活疫苗)，将其接种到机体后引起轻度感染，诱导机体产生记忆性Ｔ淋巴细胞，从而达到预防婴幼儿结核性脑膜炎和播散性结核感染的目的[1]。其接种不良反应常见有脓肿、溃疡、瘢痕、局部淋巴结大，严重者可出现全身播散性卡介苗病、骨髓炎、过敏性休克等[2]。
案例经过患儿，男，5月2天，2月余前洗澡时发现左胸部有2处硬肿，约黄豆大小，无触痛，无红肿，无破溃，无发热，无吐泻，无咳涕，未予重视。
年1月发现肿块较前增大，约鸭蛋大小，肿块较前隆起，医院就诊，查超声示左腋窝多发性低回声区，诊断为“急性淋巴结炎”，予以阿莫西林粉剂（3-4天）口服治疗，未见好转。
年3月因肿块破溃，有脓液流出，未见血液流出，医院血液科就诊。查CRP.6mg/L，血清淀粉样蛋白A.1mg/L，混合淋巴细胞培养记及γ干扰素A抗原OSFCs（TSPOT）2.51^5/PMBC；胸部CT显示左腋窝多发肿大淋巴结（最大者约31mm*24mm）伴感染，期间患者曾有发热，伴咳嗽，偶咳不剧，越2-3声/天，后体温反复，仍有低热，波动在37-38℃，予抗感染治疗（具体不详），体温正常。但肿块破溃较前加重，皮肤隆起明显，为求进一步诊治。年4月14日拟“卡介苗的有害效应？、免疫缺陷？”来我院就诊。
查体：T：38.4℃，左上臂BCG接种处皮肤红，未见破溃，左胸壁近腋下可见两处肿块，基底融合，均有破溃、流脓（图1），一处约4.5cm*3.5cm，另一处2cm*1.5cm，周围皮肤隆起明显，质硬，有触痛，口齿苍白，咽稍红，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹稍胀，触诊尚软，肝肋下约5cm，质稍硬，剑突下触诊不清，脾Ⅰ线测量约12cm，Ⅱ线约14cm，Ⅲ线+2.5cm，质硬，四肢活动可，颈阻阴性，双侧克氏征、巴氏征及布氏征阴性，肛周皮肤潮红，未见明显破溃。
图1.局部淋巴结破溃流脓情况
4月15日超声检查示：左腋下多发异常增大淋巴结（范围约37mm*34mm*24mm，最大约27mm*18mm，目前未及明显脓液）,细针穿刺细胞病理学诊断：（胸壁）考虑炎性包块；胸部CT平扫：左颈部左腋窝多发肿大淋巴结肿大伴感染；左背部软组织感染；
4月15日血常规提示：白细胞3.33×/L↓，淋巴细胞，单核细胞17.0%↑，C反应蛋白mg/L↑，血清淀粉样蛋白94.83mg/L↑，降钙素原1.27ng/mL↑；4月15日免疫球蛋白结果提示：补体C1q.74mg/L↑；细胞因子结果：Lymphocytes（绝对值计数）5.×/L↑。上述检测提示该患者可能存在原发免疫缺陷伴继发感染、，现予以头孢他啶和复方磺胺甲恶唑联合治疗，继续完善相关检测以进一步明确诊断。
4月16日行腋窝淋巴结穿刺，送检穿刺液进行一般涂片和细菌培养，结果提示：培养48小时，无细菌生长；同时进行抗酸染色，结果提示：抗酸染色，找到抗酸杆菌4+（≥10条抗酸杆菌/每视野）；
4月16日采集痰液标本送检细菌培养，结果提示：肺炎克雷伯菌4+，痰液抗酸染色结果提示抗酸杆菌1+（3～9条/视野）；结核感染T细胞实验（TSPOT）提示混合淋巴细胞培养记及γ-干扰素A抗原0SFCs/2.51^5/PBMC；
4月17日微生物GeneXpert结果提示：MTB检出阳性，未检出利福平耐药位点。故补充诊断为播散性卡介苗病。现停用头孢他啶和复方磺胺甲恶唑，改用万古霉素加美平抗感染治疗。并于4月18日起予利福平、异烟肼、乙胺丁醇三联抗结核治疗。
患者经抗结核治疗后，有所好转。但家属考虑经济原因，要求出院，告知出院后患儿病情可出现进行性恶化甚至死亡，家属仍要求出院。
检验案例分析患儿入院后行腋窝淋巴结穿刺，穿刺液呈血性，实验室进行革兰染色、抗酸染色、细菌培养等检测，革兰染色显示未找到细菌，抗酸染色显示找到抗酸杆菌4+（≥10条抗酸杆菌/每视野）（如图2所示）；穿刺液培养提示培养48小时，无细菌生长。
图2.破溃部位穿刺液抗酸染色涂片
该患者在外院有既往有呼吸道症状，且检出肺炎克雷伯菌，现送检痰液标本行细菌培养家抗酸染色，结果回报临床：肺炎克雷伯菌4+，痰液抗酸染色结果提示抗酸杆菌1+。
由于本实验室尚未开展结核分枝杆菌的培养技术，为进一步验证其是否为结核分枝杆菌复合群，采用GeneXpert分子检测，结果提示MTB检出阳性，未检出利福平耐药位点。
查阅相关文献，结合分枝杆菌复合群包括牛分枝杆菌、牛分枝杆菌BCG、Mycobacteriumafricanum,Mycobacteriumcaprae,Mycobacteriummicroti,Mycobacteriumcanettii,Mycobacteriumpinnipedii,andtherecentlydescribedMycobacteriummungiandMycobacteriumorygis等亚种[3]。因此考虑该患儿诊断明确，主要是由卡介苗接种引起的不良反应。
卡介苗病往往存在免疫缺陷相关基础疾病，送检患儿全外显子测序分析，分子遗传报告回报该患者存在遗传性IL-12RBl基因的复合致病突变，均来自于父母，若该基因缺失可导致免疫细胞应答失败，也提示本患儿存在细胞免疫异常。
临床案例分析患者2月前发现左胸部腋下肿块，后逐渐进展，现出现破溃、流脓，超声及胸部CT均提示左腋窝多发肿大淋巴结，既往在外院常规抗生素抗感染治疗均无效。初步诊断左胸部近腋窝肿物原因待查，需进一步完善相关检查，但不能排除卡介苗病。
入院后完善相关检查，穿刺液及痰液涂片均提示抗酸杆菌阳性，分子回报结果显示该结核分枝杆菌复合群对利福平尚未发现耐药位点。同时该患儿在2月龄时曾有卡介苗接种史，2月余前发现左胸部近腋下肿块，结合患儿病史故考虑播散性卡介苗病。
该患儿年龄小即出现发热情况，需考虑原发性免疫缺陷可能。本例患儿分子遗传报告回报该患者存在遗传性IL-12RBl基因的复合致病突变，均来自于父母，若该基因缺失可导致免疫细胞应答失败，也提示本患儿存在细胞免疫异常。这也进一步提示该患者存在原发性免疫缺陷。
知识拓展卡介苗病常见病因有：(1)先天免疫缺陷病，如重症联合免疫缺陷(SCID)、慢性肉芽肿病(CGD)、和艾滋病(AIDS)等；(2)近亲结婚；(3)家族潜在免疫缺陷遗传，如：IFN-γR1、IFN-γR2、IL-12p40和IL-12RBl基因的突变H1(可经IL-12/IFN-γ通路功能和基因检测确诊)[4-5]。
卡介苗病确诊主要依靠细菌学检查，培养阳性菌鉴定为牛分枝杆菌便可确诊。本例在未接触结核传染源情况下，常规接种卡介苗后，接种侧腋下脓肿迁延不愈，病灶可见肉芽肿炎。
案例总结目前认为，BCG在减少原发性结核、粟栗型结核、结核性脑膜炎等方面有重要意义。随着BCG的普及，接种后异常淋巴结不良反应时有发生，极少数甚至出现远处或全身播散性感染，导致严重感染，危及生命引起死亡，绝大多数婴儿接种BCG后无不良反应，少部分婴儿会发生BCG感染，严重者发生播散性感染甚至死亡。国内全身播散性卡介苗病死亡病例较为少见，近十年来在浙江、北京、上海、广东均有报道[6-7]。
儿童原发性免疫缺陷是导致本例患儿感染卡介苗病的主要原因。建议有易感因素的新生儿接种前可额外进行免疫功能检查；应严格接种适应证，对有明确免疫缺陷病患者应慎重接种，使用免疫抑制剂者及AIDS患者应禁止接种卡介苗；对有严重感染患儿应尽量完善免疫功能检查并追问家族遗传病史。
此外，临床医生及微生物工作人员应加强对播散卡介苗病的认识，对卡介苗接种后过度的组织反应及潜伏感染征象加以重视，一旦发现病灶，应积极进行组织活检和培养快速确诊，必要时适度使用抗结核治疗。这将对改善患儿预后，提高生活质量，降低病死率均有一定的意义。
参考文献
[1]World HealthOrganization.BCGvaccine.WHOpositionpaper[J].Wkly EpidemiolRec,,79(4):27-38.
[2]陈艳萍, 张继燕.