肺炎是由多种病原体的原发或继发性感染而引起肺实质性炎症。60岁以上的老年人患感染性肺炎的发病率很高,自抗生素使用以来,肺炎的预后已大为改观,但病死率仍高达53%,在各种致死病因中占第5位。有人统计,我国每年肺炎患者达万,其中老年患者占20%,老年易患肺炎的危险因素:1、免疫功能低下，老年人免疫系统虽年龄增长而衰退,免疫衰老是老年人肺炎患病率、病死率增高的重要原因之一。60岁以上的老年人不仅外周血T淋巴细胞为青年人的翎%左右,而且功能也发生异常。老年人呼吸道分泌型gIA下降,总补体活性,血浆纤维结合素含量均有所下降,所以是老年人免疫功能下降、防御功能减退,使呼吸道防御微生物、内毒素和其他抗原性物质侵人载膜层的能力下降,易引起呼吸道感染。2、解剖结构与肺功能变化老年人支气管载膜及鼻腔载膜萎缩,支气管软骨钙化或骨化,吞咽与声门关闭动作常不协调增加吸人危险,病原体易进人下呼吸道;气管纤毛运动减弱,肺组织弹性减退,不能很好地将从外界、口腔和上呼吸道进人下呼吸道和肺泡的尘埃、分泌物等及时排除,使细菌进人下呼吸道而产生肺炎。3、口腔部细菌寄殖增加健康年轻人口咽部可有多种细菌,正常情况下唾液中的酶蛋白及分泌型gIA能阻止细菌粘附在载膜表面,而是在载膜上的分泌物粘着,随分泌物被清除。老年人喉咽载膜萎缩,感觉减退,咽缩肌活动能力减弱,会厌反射功能减退,常引起吞咽功能障碍,使食物易呛人下呼吸道,口咽部的寄殖菌更易进人下呼吸道而发生肺炎。4、各种J馒险病合并症增多慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、帕金森综合症、糖尿病等多种慢性病致长期卧床,活动受限,气道分泌物排出困难,反复发生肺部感染。常见病原体1、老年社区获得性肺炎(CAP):以肺炎链球菌感染为多见,ATS和我国指南均指出:无论是门诊还是住院患者CAP最常见的致病菌都是肺炎链球菌,可占40%一60%,混合感染占30%。其次为嗜血流感菌肺炎、克雷伯肺炎杆菌、化脓性链球菌等。2、医院获得性肺炎:革兰阴性杆菌肺炎常见,约占50少于其中绿脓杆菌(48%)、克雷伯杆菌(17%)、大肠杆菌(9%);金葡菌占16%。3、其他为厌氧菌、军团菌等以及病毒感染。治疗临床医生在诊治老年肺炎时应充分考虑老年人的以下特点：①老年人的基础疾病和伴随的医疗问题显然比年轻人要多，治疗时应全面考虑，多方兼顾；②药物的选择和剂量的调整应根据药代动力学增龄后的改变；③药物副作用的发生率和严重性增加，用药后应密切观察，并尽力保护各重要脏器已老化的功能。着重做好以下几点：1.早期发现，及时诊断。2.合理应用抗生素正确选用抗生素是治疗老年细菌性肺炎的关键。一旦确诊肺炎，宜尽早足量应用抗生素，必要时联合用药，并适当延长疗程。开始时可进行经验性治疗，待致病原明确后则可有针对性的选药或参考药敏结果来选择抗生素。老年人口服吸收不稳定，宜注射给药。肝肾功能减退者，根据抗菌药物代谢和排泄途径，酌情减量。老年人的肾功能已有明显减退，应慎重用氨基糖苷类药。有肺脓肿形成时宜予以引流。老年肺炎抗生素的选择还需根据病人的病情，用药个体化。若病人不是高龄，平时的健康状态尚好，没有严重的慢性疾病和重要脏器功能不全，则可选用较一般的抗生素，在体温，血象正常，痰液变白以后3～5天则停药观察。若病人高龄，基础状况差，伴有严重慢性病和肺炎并发症，或肺炎中毒症状很重，则可选用强效广谱抗生素，或联合用药，力争尽早控制感染。一般认为，青霉素类加氨基糖苷类，或头孢菌素加氨基糖苷类有协同抗菌作用，而青霉素加头孢菌素类有扩大抗菌谱，药效相加作用。治疗这类老年肺炎疗程应适当延长，在体温，血象和痰液正常5～7天后再考虑停药。肺炎治疗过程中应复查胸片，原则上抗菌药物应用到肺阴影基本或完全吸收，至少应大部分吸收。但部分老年人，尤其是患有COPD或长期卧床者，两肺底常可听到细湿啰音。不必为此而长期应用抗生素。3.重视全身综合治疗措施老年肺炎一旦确诊，应住院治疗，卧床休息，室内保持空气新鲜和适宜的温度和湿度。发热和呼吸急促的患者不显性失水增加，应予补液并维持水电解质和酸碱平衡，以利排痰和减少并发症。如伴胸痛可用少量止痛剂，体温过高者应予降温，以免诱发或加剧心力衰竭或急性冠状动脉供血不足，但要避免大量给予解热止痛剂致使患者大汗淋漓而虚脱。止咳平喘和祛痰剂的应用有利于解除支气管痉挛和痰液的稀释排出，但应避免应用强效镇咳剂。痰液黏稠，咳痰困难者可给予湿化治疗、翻身叩背或体位引流，保持呼吸道通畅。低氧血症者给予氧疗，改善患者营养，纠正贫血和低蛋白血症有利于病情恢复。鼓励适当的活动，注意通便和避免用力，减少肢体静脉血栓形成或肺栓塞的发生。伴发的基础疾病如糖尿病、冠心病等也应积极治疗。4.治疗并发症，提高重症肺炎的救治水平合并呼吸衰竭时需给予氧疗，酌情应用呼吸兴奋剂，必要时行气管插管，机械通气。心力衰竭者给予强心利尿或扩血管药物。并发肝肾功能不全或胃肠出血，抗生素相关性腹泻等症时均应及时给予恰当治疗。其次抗菌药物的合理应用抗生素应用合理是非常关键的,应用不好,会加重病情,因此选用抗生素必须注意以下几个问题:①由于老年人组织器官衰退,免疫功能低下,病原菌的杀灭主要依靠杀菌作用。因此老年人宜用杀菌剂,如青霉素类(如青霉素)、头抱菌素(如头抱哇琳钠)、哮诺酮类(如环丙杀星)等。②老年血浆白蛋白减少,用药后血中游离药物浓度增高;’肾功能减退,肝脏代谢解毒功能下降;排泄减慢,半衰期延长;易发生毒副作用,应慎用氨基糖试类,如病情需要一定要用则减量使用,延长给药间隔时间;对于时间依赖性药物如青霉素类、1一3代头抱类建议给药时缩短间隔,尽量延长血药浓度,超过MIC的时间。③老年人胃酸分泌减少,肠蠕动减弱,易影响药物的吸收,对中、重症患者,应采用静脉给药为主,病情好转后改口服。④及早确定病原学诊断,根据致病菌及药物敏感度测定,选择用药。⑤掌握给药方案及疗程。因老年人多伴有其他基础疾病,故给药方法途径选择适当。用药时间应长,防止反复。一般体温下降,症状消退后7一1d4停用,特殊情况,如军团菌肺炎用药时间可达3一4周。急性期用药无效者应考虑换药。抗生素的选择1老年肺炎必须及早合理运用抗生素,能降低老年肺炎的病死率,在致病菌为明确之前可采用经验性治疗。①如考虑为老年社区获得性肺炎(CAP):仍以肺炎链球菌为常见的致病菌进行治疗,轻中度患者可选用青霉素或一代头抱抗菌素。重度肺炎者可给予第三代头抱,如头抱他咙、头抱呱酮,氨节西林加红霉素或环丙沙星。②如考虑为院内获得性肺炎:治疗主要针对革兰阴性菌兼顾革兰阳性菌,尤其是金黄色葡萄球菌,可在肾功能良好的情况下,使用第二代或第三代头抱联合氨基糖试类。③如疑有支原体感染可使用大环内醋类抗生素,如罗红霉素、阿奇霉素。22致病菌确定后:应根据病菌种类及药敏结果选择用药①绿脓杆菌性肺炎:易产生耐药性,故主张联合用药。通常选用妥布霉素配伍竣节青霉素静点;第三代头抱如头抱呱酮对绿脓杆菌也有很强的治疗作用;环丙沙星联合半合成青霉素或第三代头抱,治疗绿脓杆菌感染效果更佳。②克雷伯杆菌肺炎:病死率高达20%,对多种抗菌素耐药,治疗较困难。头抱加氨基糖试类抗生素首选,如头抱吠肠与丁胺卡那霉素合用;也可选用氨基糖试类与半合成青霉素配伍;对于高龄老人。为防止肾功损害,也可用半合成青霉素合用第二代或第三代头抱菌素。综上所述,对于老年肺炎,因缺乏典型的症状和体征,加之合并症和并发症较多,而导致病死率增高,所以在使用抗生素当中,一定要到早期、准确、安全、有效,并根据老年人的自身特点和病原体合理选用抗菌药物。欢迎
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