本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第1期
本文作者：吴挺挺丁群力马红映虞亦鸣吕丹邓在春
“流行性感冒是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，我国年入冬以来呈现暴发性流行，临床表现为发热、咳嗽、咳痰、全身酸痛、咽痛、头痛及乏力等症状，绝大多数病例为自限性，肺炎是甲型流感最常见的并发症。现将本院收治的31例临床诊断及确诊的甲型流感合并肺炎（简称甲流肺炎）的临床资料及影像学进行回顾性分析，探讨影像学与病情严重程度的相关性，提高对甲流肺炎的认识。”资料与方法年1月10日至3月3日宁医院收治的31例甲流肺炎患者，男17例，女14例，年龄29~80岁，平均（54±13）岁，其淋巴细胞数为（0.4~2.0）×/L，平均为（1.03±0.47）×/L，乳酸脱氢酶水平为~U/L，平均为（±）U/L，肌酸激酶水平为19~U/L，平均为（±）U/L，肌酸激酶同工酶MB水平为6~U/L，平均为（31±26）U/L。31例患者均未接种流感疫苗，合并基础疾病（高血压除外）6例，主要包括2型糖尿病、瓣膜性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎和慢性肾功能不全。29例患者预后良好，好转出院，2例患者死亡。31例中临床诊断20例，确诊11例。诊断标准参考国家卫生健康委员会颁布的"流行性感冒诊疗方案（年版）"[1]。其确诊患者中5例呼吸道标本（4例咽拭子及1例呼吸道抽取物）送本市疾病预防控制中心，鉴定结果均为甲型流感病毒H1N1亚型。应用甲型流感抗原检测试剂盒（广州万孚公司，批号W）检测甲流抗原和（或）应用实时荧光定量PCR法检测甲型流感病毒核酸RNA。采用常规技术检测血常规、血生化并进行血气分析。胸部CT检查机型为荷兰Philips公司Brilliance16排CT机。扫描参数：电压kV，管电流mAs，层厚10mm，时间0.5s，在患者深吸气末屏气时进行CT扫描，范围取胸廓入口至肺底肋膈角水平。采用标准肺窗（窗宽HU，窗位-HU）和纵隔窗（窗宽HU，窗位10HU）。参考胸部高分辨率CT定量分析方法[2]，以隆突和下肺静脉为界，将每侧肺野分为上、中、下3部分，并根据每个区域内不同病变所占范围进行评分：0分：正常肺组织；1分：病变面积小于该层面的25%；2分：病变面积占该层面的25%~50%；3分：病变面积占该层面的50%~75%；4分：病变面积大于该层面的75%。计算每个变量在每个区域累及的面积并进行评分，总分24分。由2名副高职称以上的呼吸科医生进行影像分析，评分不同时则共同协商决定。结果采用SPSS13软件进行分析处理，散点图应用GraphPadPrism5软件绘制。数据定量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验，相关性分析采用线性回归，P0.05为差异有统计学意义。
结果影像学表现：31例中，单侧肺病变5例，双肺26例。上肺野为主4例，中肺野为主4例，下肺野为主26例。表现为多发磨玻璃影22例（图1,图2），出现典型"碎路石征"4例（图3），实变影为主9例（图4），外周近胸膜下病变为主19例。仅1例出现胸腔积液（图3）。
图1胸部CT示右肺下叶多发磨玻璃影及小叶内间隔增厚
图2胸部CT示双肺近胸膜下多发磨玻璃影及实变影
图3胸部CT示右肺为主的多发磨玻璃影，并出现典型的"碎路石"征，双侧少量胸腔积液
图4胸部CT示双下肺多发实变影，可见支气管扩张影
氧合指数与乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH）、淋巴细胞数、乳酸、肌酸激酶（creatinekinase，CK）及肌酸激酶同工酶MB（creatinekinase，CK-MB）的关系：31例中，24例行血气分析（去除二尖瓣关闭不全瓣膜置换术后及类风湿性关节炎合并间质性肺炎2例），余22例的氧合指数为~mmHg（1mmHg=0.kPa），通过相关性分析发现,甲流肺炎患者氧合指数与血LDH含量高度相关（R=-0.，P0.,图5），与淋巴细胞数呈中度相关（R=0.，P=0.），而与乳酸、CK及CK-MB均低度相关。
图5氧合指数与乳酸脱氢酶的相关性
图6P（A-a）O2与乳酸脱氢酶的相关性
图7肺部病变程度与乳酸脱氢酶的关系
肺泡气-动脉血氧分压差与LDH、淋巴细胞数、乳酸、CK及CK-MB的关系：22例甲流肺炎患者的P（A-a）O2为15~mmHg，与LDH中度相关（R=0.，P=0.，图6），与淋巴细胞数也呈中度相关（R=-0.，P=0.），而与乳酸、CK及CK-MB相关性较差。
肺部病变范围与LDH、淋巴细胞数、乳酸、CK及CK-MB的关系：31例肺内病灶影像评分为1~21分，平均为（5.6±4.9）分。根据评分大小，将甲流肺炎的肺部病变范围分为3类：轻度：1~3分（包括3分）；中度：4~6分（包括6分）；重度：6分。31例中轻度11例，中度13例，重度7例。中度患者的LDH水平为（±83）U/L，高于轻度患者的（±78）U/L（F=19.89，P=0.）；重度患者LDH水平为（±）U/L，高于中度患者的（±83）U/L（F=19.89，P=0.7），见图7。中度患者的淋巴细胞数低于轻度患者（F=6.01，P=0.），而重度患者的淋巴细胞数虽较中度患者低，但差异无统计学意义（F=6.01，P=0.）。中度患者的CK及CK-MB较轻度患者高，但差异无统计学意义；重度患者CK及CK-MB较中度患者高，差异有统计学意义，而轻、中、重度患者乳酸水平比较差异无统计学意义。
讨论甲流肺炎起病急、进展快，临床主要表现为发热、咳嗽、咳痰、气促、咯血及全身酸痛等。典型病理表现为弥漫性肺泡损害或肺泡间隔水肿，病程10d后可出现机化性肺炎改变和明显的Ⅱ型肺泡细胞增生，均出现肺泡出血和肺内透明膜形成[3]，这与早期影像学表现为多发磨玻璃影及实变影，而晚期出现机化性肺炎的改变相对应。影像学主要表现为双肺多发磨玻璃影及实变影，以双下肺近胸膜下为主[4,5]，部分患者可在磨玻璃影的基础上叠加小叶内间隔增厚，出现典型的"碎路石征"，而出现小叶中心结节、树芽征、空洞及胸腔积液少见，本组只有1例出现胸腔积液，未出现明显的小叶中心结节、树芽征及空洞。
甲流肺炎主要影响肺换气功能。肺泡损伤渗出越明显，患者低氧血症越严重。目前主要通过血气分析及胸部影像学评估甲流肺炎的病情严重程度。本研究通过将LDH、淋巴细胞数、乳酸、CK及CK-MB水平与临床症状评估病情严重程度的指标进行相关性分析发现，血LDH的含量与患者病情严重程度相关，且随着病情的加重，LDH含量逐渐增高，如病情缓解，则LDH含量逐渐降低。安聪静和闫锡新[6]回顾分析了例甲型H1N1流感患者的临床特点，发现重症甲流肺炎和危重症甲流肺炎患者LDH含量升高，且危重症升高较重症升高更明显，同时作者发现随着病情的进展，LDH及CK等出现进行性升高，这与本研究结果一致。但作者对普通型、重症及危重症甲流肺炎影像学的分类相对主观，且普通型患者中多数只有胸部X线检查结果，未行胸部CT检查。Cho等[7]发现LDH水平与肺部病变范围相关，肺内病变范围越大，LDH升高越明显。Xi等[8]发现LDH水平是预测甲流肺炎患者死亡的独立危险因素，由此可见，LDH是评估甲流肺炎病情轻重的一个有效指标。本研究发现，乳酸含量与甲流肺炎病情严重程度相关性小，且与LDH升高程度不一致，这说明甲流肺炎LDH的升高可能主要与弥漫性肺泡损伤致LDH释放入血有关，而缺氧诱导LDH升高并非主要因素。因LDH的升高与肺损伤、氧合指数降低同时发生，LDH的升高往往提示已经出现肺损伤。LDH可用于评估病情的严重程度，但不能在早期判断预后。
本研究还发现，淋巴细胞数量的降低虽与病情严重程度相关，但对危重症患者病情是否出现进展的评估意义不大。王晓杰等[9]对55例危重症甲流H1N1肺炎存活和死亡病例分析发现，13例死亡病例在发病第8、13及18天的淋巴细胞数与发病后第3天比较差异无统计学意义，说明淋巴细胞数的降低不能提示危重症患者病情是否出现进展。而CK和CK-MB水平虽与甲流肺炎病情严重程度相关性差，但通过对肺内病变评分后发现，重度甲流肺炎患者CK及CK-MB水平较轻中度患者高，这对识别危重症患者有一定意义。Borgatta等[10]报道CK是甲流肺炎严重感染的生物学标志物之一，且CK明显升高往往预示需要入住ICU。
综上所述，甲流肺炎影像学主要表现为双肺多发磨玻璃影及实变影，以双下肺近胸膜下为主。血LDH含量与患者病情严重程度高度相关，且随着病情的加重，LDH含量逐渐增高，是评估甲流肺炎病情轻重的一个有效指标。特别是LDH~U/L，往往提示病情危重。而淋巴细胞数的降低对于危重症患者病情是否出现进展的评估意义不大。危重症甲流肺炎患者CK和CK-MB明显升高，对识别危重症患者有一定意义。如甲流肺炎患者出现LDH、CK及CK-MB明显升高时，往往预示病情危重，预后不良，需要早期干预。
（参考文献）
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