今天是世界慢阻肺日，菜鸟A就来和大家分享一点关于慢性阻塞性肺疾病中医诊疗的临床思考。
目前认为，根据COPD咳嗽咳痰和呼吸困难的临床表现和慢性支气管炎、肺气肿等的致病因素，COPD在中医学中归属于“咳嗽”“上气”“喘证”和“肺胀”的范畴。下面我从这四个方面展开讨论。
第一方面是COPD与咳嗽。COPD的主要致病机理是气道炎症，临床上多由慢性支气管炎发展为气道受限性疾病。慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其他原因以后，患者每年咳嗽咳痰在三个月以上并且持续两年者。当慢性支气管炎患者肺功能检查出现了气流受限并且不能完全可逆时可以诊断为COPD。因此，在COPD病程早期常常只存在咳嗽咳痰现象而无呼吸困难时，相应的中医诊断是咳嗽。西医学认为气道的慢性炎症、气道粘液高分泌和气道高反应性是COPD慢性咳嗽的病理原因，而中医学对其病理因素则多归纳为火、痰、虚。气道的炎症反应具有炎症细胞聚集、局部或全身发热、血管扩张、血流加快等特点，此类特性多用中医火邪为患加以解释。中医认为火邪有虚实之分，实火多因外感生热，久郁化热或他脏火气及肺而成，火邪壅肺，咳嗽发作迅速，症状剧烈，具有急性炎症反应的特点，而虚火多因肺阴亏虚，阴虚火旺，虚火扰肺，正虚邪潜，邪正相争微弱，咳嗽迁延不愈，呈现慢性异常炎症的特点。气道粘液高分泌状态是由腺体数量黏液黏度以及黏液纤毛清除率所决定。中医利用病理因素痰或饮来解释异常的黏液分泌。中医认为脾为生痰之源，肺为储痰之器。脾失健运不能输布水谷，肺失治节不能通调水道，水湿内生不得排出上聚于肺，水热互结状态决定了黏液的黏度，火多金少水湿粘稠则为痰，水停热少水湿稀疏则为饮。正气不亏肺气通利则可涤痰化饮，令痰饮排出，提高纤毛清除率。反之痰饮壅肺，阻塞气道肺失宣降，发为咳嗽。气道高反应性是指气道对非特异性刺激物的过度反应。这种刺激在正常人呈无反应状态或者是反应程度较轻，而在某些人却引起了明显的支气管狭窄，气道因炎症而处于过度反应状态，表现出敏感而过强的支气管平滑肌收缩反应，引起气道狭窄和气道阻力增加，从而引发咳嗽胸闷等症状。气道高反应性是长期反复咳嗽的结果。痰与火伤肺日久，正气亏损不能濡养气道，血不养津又欲诱因饮处，气道阵挛，肺失肃降而咳，与正常人比较对刺激的反应过度敏感且是反复咳嗽日久的结果，中医认为气道高反应状态虽然表现为风火的特性，但不能忽略正气虚损的病机。实际上咳嗽发病过程中，气道炎症、气道粘液高分泌和气道高反应性是相互影响夹杂的病理因素。炎症细胞和炎症因子促进局部的黏液分泌，粘液高分泌状态又阻塞气道妨碍炎症的消除，气道长期阻塞再遇冷热刺激则引发过敏、阵挛，使咳嗽日趋加重。中医的致病因素痰火虚也同样是相互不可分割的病理机制，痰瘀化热化火，火炼津液成痰，痰热壅肺不利，肺失宣肃咳嗽，邪盛日久伐正，正虚亦不胜扰，咳嗽迁延不愈。由此可见COPD初期的临床表现与致病机理和中医诊断咳嗽的表现形式和病理机制相吻合。因此COPD初期呼吸困难不明显咳嗽咳痰为主时往往诊断为中医的咳嗽。中医学认为咳嗽的辨证要点主要在于分出外感和内伤的类别。COPD因其病程长的特点作为内伤咳嗽，但是AECOPD是多由遇冷空气或者是新发的呼吸道感染引起，因此也会具有外感咳嗽的特点。治疗上外感咳嗽需驱邪外达，内伤咳嗽需调节脏腑功能。内伤咳嗽的治疗则是针对病机进行辩证施治，以治肺为主，清热降火以抗炎，化痰、涤痰平缓粘液高分泌，补虚降逆以解气道高反应。以上方法可以单独或者是联合使用，以恢复肺的宣发肃降功能为目的。气道炎症、气道粘液高分泌和气道高反应性作为肺系疾病的基本病理状态，不仅是咳嗽的致病原因，也同样是呼吸困难产生的病理因素。虽然致病因素没有改变，但随着疾病的发展，证候特点发生变化，因而中医学对同一种疾病在不同的时间段，诊断与治疗法则上会有所变化。
第二方面是COPD与上气和喘证。随着COPD病情发展，呼吸困难逐渐明显，患者由于呼吸困难而活动能力下降，最后出现静息状态下的呼吸困难，从而影响日常生活的自理能力。呼吸困难是一种患者感到空气不足、不同程度呼吸费力的主观感觉，客观表现为呼吸用力，重则表现为鼻翼煽动、张口耸肩、不能平卧，甚至出现发绀和辅助呼吸肌参与活动并逐渐加强，同时伴有呼吸频率深度与节律的异常。中医多用上气和喘来描述呼吸困难状态。根据呼吸困难的表现形式，以呼气障碍为主的可名为上气，呼气障碍与吸气障碍均存在者称为喘证。上气与喘证的鉴别点在于不同的气机特点，上气升而不降，而喘证是升降皆失。上气与喘证的辨证要点均在于辨别虚实。实证时病变多局限于肺，由六淫、火、痰、饮等邪气犯肺引起，因而治疗以祛邪为本，实证上，上气与实喘的治疗并无二法，却与咳嗽的治疗方法接近，但是呼吸困难加重转入虚证时，病位除肺外常累及它脏，主要与脾肾关系密切，并且随着病情的加重也出现了五脏亏损的现象，因此治疗的时候就要以补肺虚、安五脏为法，要注重整体的全身脏腑的调节。虚性的上气治疗以降逆为主，采用固肺气、泻肝风、镇肾气等具体的方法，而虚喘者除平逆气外还需结合补肺益气、健脾行气、补肾化气等温化气机的方法以助肺的宣发作用。COPD发展到明显的呼吸困难状态时，在大部分情况下已转变为虚性疾病，因而上气与喘证的治疗要比咳嗽更加注重补虚，所涉及的脏腑也更为广泛。虽然在理论上，上气与喘证依据呼吸困难的病机特点可以进行分别，但实际上根据阴阳互根的原理，阴损及阳，阳损及阴，多数情况下呼气与吸气两种障碍同时存在，上气要么迅速转变为喘证，要么与喘证并存，临床上不易分别而论。因而COPD呼吸困难更多的命名为喘证，但是喘证诊断并不能重点突出COPD气流受限的特点
第三个方面是COPD与肺胀。COPD的气流受限主要与肺组织的破坏重塑有关。肺气肿是COPD的主要肺组织损伤标志之一，它是指肺部的终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化者。肺气肿的出现加重呼吸负荷加快呼吸肌的疲劳，并且肺的过度膨胀引起了呼吸肌的长度-张力关系不协调，因而呼气时气道异常动态收缩导致呼吸困难的发生，动态过度充气和静态过度充气是COPD患者气流受限的主要因素，因此COPD的呼吸困难常伴有胸部紧迫感和胸满憋闷症状。中医诊断的肺胀具有COPD肺气肿相近的临床表现与体征。肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作迁延不愈，肺脾肾三脏虚损从而导致痰瘀互结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满不能敛降，临床以喘息气促、咳嗽咯痰、胸部膨满、憋闷如塞或唇甲发绀、心悸浮肿等为主要表现的病证名为肺胀。严重者常并见高热、昏迷、惊厥、出血及喘脱等严重症候。
COPD相关的中医诊断咳嗽上气喘证中已多次提到肺虚痰结等病机，但很少提及瘀血的概念。可是关于肺胀的陈述，多数医家均提了痰瘀互结的病理机制。秦景明《证因脉治》亦载“肺胀之因内有郁结，外复感邪，肺气不得发泄，则肺胀作矣”认为痰与血的郁结是导致肺胀呼吸困难的主要病理因素。肺气宣降失司，痰浊阻滞，壅塞气道，气不通行，肺失治节，百脉不畅，营卫滞涩，痰瘀阻络，肺络不通，肺更失宣降无权，胀满喘咳加重，可见痰浊与瘀血在肺胀的发病过程中扮演病理产物和致病因素的双重角色。因痰致瘀因瘀致痰，形成恶性循环使病情反复发作缠绵难愈，现代医学也证明，COPD中晚期患者常具有高碳酸血症和低氧血症等循环障碍，这与中医病经的痰瘀阻络相近。在COPD稳定期患者对循环障碍表现出耐受，只在运动时出现胸闷喘息，但在急性加重期高碳酸血症和低吸氧血症是引起呼吸困难的重要原因，即中医学所说的痰瘀进而成为新的致病因素。由此可见肺胀是慢性复杂性虚弱性疾病，符合COPD病程演变结局。但在COPD早期仅存在咳嗽咯痰症状或轻微的呼吸困难尚未形成胸满发绀等症状时，仅仅依据症状表现是不会得出中医肺胀的诊断的。因而比较咳嗽上气喘证而言，肺胀更符合COPD中晚期的病理状态的描述。关于肺胀的辨证论治，分清虚实仍然是关键，《灵枢·胀论》说“气散而胀者宜补肺，气逆而胀者宜降气”，当参虚实而施治。较咳嗽上气喘证不一样的是，肺胀除辨别虚实以外，更要注重痰瘀互阻的病机特点，肺胀的发生起初多因肺脏感邪迁延失治，痰浊激流损伤正气，子病及母，肺损及脾，病久及肾，肾不纳气，造成了呼吸短促难续，动则更甚，正虚卫外不固。外邪再次侵袭，致使咳喘发作，痰瘀互结于肺，气血津液失常，气道阻塞不通，咳嗽上气喘满加重，长期的宣降失职，肺失治节，气血不得通，壅阻脉络，因此肺胀在稳定期的治疗应以补虚为主，要在补肺平喘的基础上兼以健脾固肾和行气活血。而在急性加重期以泻实、调畅气血为主，具体使用涤痰、化饮、活血、降逆等法，但仍需顾及本虚之本质，不可过用消伐。
总结来看，西医COPD诊断包括了肺的气流受限性疾病演变的全程，而中医学因为对疾病阶段性认识的特点，依据证候变化COPD被诊断为咳嗽上气喘证以及肺胀等。COPD早期临床表现以咳嗽咳痰为主时诊断为咳嗽，病情发展以呼吸困难为主时诊断为上气或者是喘证，到了中晚期，严重的呼吸困难伴胸廓胀满时诊断为肺胀。通过中医诊断之间差异的探讨得出，咳嗽辨别外感内伤为要，这个时候要以治肺为主；上气和喘证要以辨别虚实为要，除肺外要结合治疗其他的相关脏腑；肺胀辨别本虚标实之多寡为要，标本兼治结合活血涤痰通络的辨证论治规律。
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