新型冠状病毒肺炎危重症患者的呼吸支持及管理策略
本文作者：
李远征1李锐2李春雨3*王伟科1李向龙4郑宏光4
*通信作者：李春雨
作者单位：
1长医院重症医学科()
2长医院心胸外科
3长医院麻醉科
4长医院手术室
（以上作者均为长医院援鄂医疗队队员）
长医院援鄂医疗队队员摘要新冠肺炎危重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征，甚或多器官功能不全而危及生命。依据危重症新冠肺炎患者的病情变化，适时调整呼吸支持手段和管理策略，有助于提高危重症新冠肺炎患者的救治率，降低病死率。我院援鄂医疗队部分成员通过文献复习和对临床呼吸支持危重症新冠肺炎患者的经验梳理总结，以期为同类患者的呼吸支持及管理提供经验。关键词新型冠状病毒；病毒性肺炎；呼吸支持；呼吸管理
引言年12月，湖北省武汉市陆续发现新型冠状病毒（-nCoV）感染病例。该病传染性极强，人群具有普遍易感性，疫情迅速蔓延至全国各地，甚至海外[1]。新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺）患者多数预后良好，但老年且合并有慢性基础疾病和个别青壮年危重症患者死亡率较高，危重症患者救治过程中呼吸支持和管理尤为重要。本文作者对年2月在鄂收治管理的54例危重症新冠肺炎患者的呼吸支持及管理经验进行梳理总结，以期今后为该人群管理和治疗提出实用性建议。危重症新冠肺炎疾病特点1.1传播特征新冠肺炎传染源主要是该病患者，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，人群普遍易感，危重症新冠肺炎不但在老年及合并慢性基础疾病患者中多见，青壮年也有出现，其发病机制尚不清楚。
1.2临床症状该病临床主要以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者有鼻塞、流涕、咽痛及消化道症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难或低氧血症，严重者可快速进展为ARDS、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、凝血功能障碍和多脏器功能衰竭。
1.3诊断标准重症患者诊断标准是符合以下任意一条：出现气促，RR≥30次/min；静息状态指氧饱和度≤93%；氧合指数（PaO2/FiO2）≤mmHg。肺部影像学显示24～48h内病灶明显进展＞50%者。危重型患者需符合以下其中一条：出现呼吸衰竭且需机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗[2]。高海拔地区（海拔超过m）应据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[大气压（mmHg）/]。
1.4诊治原则目前，尚未发现特效药物，针对危重症患者除隔离、卧床休息、一般对症支持治疗外，呼吸支持技术更是必不可少的治疗手段。对危重症新冠肺炎患者合理应用呼吸支持手段和管理策略有助于维持机体氧供-氧耗的平衡，能降低患者并发症的发生，同时减少一线医务人员职业暴露的风险。
危重症新冠肺炎患者呼吸支持模式及特点2.1普通氧疗（supplementaloxygentherapy）
危重症患者均需不同程度的氧疗，临床常见的有鼻导管吸氧、普通面罩吸氧、储氧面罩吸氧等。首先选择鼻导管吸氧（2～5L/min），尤其是合并有慢性阻塞性肺疾病的患者，以维持患者指氧饱和度94%以上；对于孕妇尽可能达到95%以上或者呼吸窘迫症状明显改善。对于鼻导管吸氧后氧饱和维持不理想的患者可选择普通面罩吸氧（5～10L/min），酌情滴定吸氧条件，以改善患者呼吸窘迫症状。对于面罩吸氧仍不能改善者可选择非重复呼吸的储氧面罩（氧流量10L/min）来纠正低氧状态，此时应严密监测氧疗效果，观察患者呼吸窘迫改善情况、指氧饱和度，1～2h若患者症状无改善或加重，则应及时更换其它呼吸支持手段。文丘里面罩也是面罩吸氧的一种，同时它也是一种高流量吸氧（40～80L/min），通过调节还可以提供比较精确的吸氧浓度（24%～50%），特别适合伴有COPD的新冠肺炎患者；非重复呼吸的储氧面罩则能提供更高的吸氧浓度，理论上可提供纯氧，更适用于需要高浓度氧疗但不耐受高流量给氧和无创机械通气的新冠肺炎患者。上述几种氧疗方式可根据患者的指脉氧指标和合并的基础疾病情况以及耐受情况酌情选择，但上述氧疗方法不能够提供较理想的加温加湿功能。
2.2经鼻高流量氧疗(HFNC)
HFNC是一种新型呼吸支持方式，气体流量最大可调至60～80L/min，FiO20.21～1.0可调，与普通氧疗相比，HFNC具有加温加湿的功能，HFNC对输出的气体可加温至37°C，相对湿度可达到%，可避免呼吸道干燥，达到一定流量时还可提供一定压力的呼气末正压，随着吸气流速的增加，气道压力增加[3]；且大多数患者对HFNC具有良好的耐受性，与无创面罩通气比较，其面部压疮发生率低，舒适度更高，患者易于配合治疗[4]；它也是一种更便捷有效的呼吸支持手段[5-7]，与无创及有创机械通气相比，减少了气道护理难度。经鼻高流量的优点是患者更容易接受，不受脸型的影响，患者可以正常交流，正常进食，不会产生窒息感，对护理的要求低于无创机械通气（NPPV），但其不能提供稳定的呼气末正压，不能提供正压通气，需要患者呼吸肌肉功能基本正常，在本次新冠肺炎疫情中被很多专家推荐使用，也是目前危重患者氧疗的最重要的方式之一。
2.3无创正压通气(NPPV)
NPPV可缓解呼吸肌疲劳、增加潮气量、降低气道阻力、增加自主呼吸功能、优化肺的通气和换气功能，从而改善呼吸困难[8]，降低气管插管率。理论上，NPPV能够降低医务人员在为危重症新冠肺炎患者实施气管插管和人工气道管理中的感染风险，是一种较为理想的呼吸支持方式。但有研究认为NPPV治疗低氧性呼吸衰竭的整体失败率较高（约50%）[9]，临床上发现NPPV不耐受发生率可达20%～25%[10]，因此，为了更好的发挥NPPV的安全性和有效性，正确使用NPPV非常关键[11]。危重症新冠肺炎患者多数意识清楚，有自主呼吸，多选择CPAP模式进行呼吸支持治疗[12]。早期识别NPPV治疗低氧性呼吸衰竭失败的高危因素（如合并休克、严重代谢性酸中毒、严重低氧血症、多脏器功能衰竭等）能够提高NPPV治疗的成功率，必要时可给予轻度的镇静镇痛治疗。NPPV可以提供较高的正压通气，且较少产生气压伤，可提供相对稳定的呼气末正压和相对高的氧浓度，尤其适用于合并有心衰、COPD、呼吸机疲劳等疾病的新冠肺炎患者，但是该呼吸支持模式需要患者意识清楚、配合，且容易产生面部压疮、胃肠胀气、误吸等并发症，若患者配合不佳，容易造成大量气溶胶的产生，也会增加临床护理工作负担。
2.4有创正压通气（IPPV）
对于部分危重症新冠肺炎患者，以上呼吸支持技术均不能改善患者缺氧症状以及呼吸窘迫症状，应尽早建立气管插管，给予有创正压通气。对于进展为ARDS的患者，应参照ARDS机械通气指南。有创机械通气是救治急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)患者极为重要的措施，为患者治疗原发病赢得时间，不合理的机械通气策略反而会增加患者病死率[13]。对于气管插管有创呼吸机辅助呼吸患者，呼吸机管路建议使用一次性带加热导丝的呼吸机管路（成本高，但可减少消毒工作量）或者可重复消毒的带加热导丝呼吸机管路，带加热导丝的呼吸机管路较普通一次性呼吸管路具有更好的湿化效果和产生更少的冷凝水，利于湿化排痰，减少气管导管更换频率，减少积水杯倾倒次数，在此注意呼吸机管路积水杯不宜超过杯体1/3，以减少倾倒时管路内气体的喷溅，倾倒时必须三级防护，佩戴面屏，开口不能朝向操作者。
对于新冠肺炎危重症ARDS患者同样适用ARDS患者机械通气指南[14]：临床医生可以根据个人经验选择PCV或VCV模式；采取肺保护通气策略，给予小潮气量通气（4～8mL/kg），平台压小于30cmH2O（减少机械通气相关肺损伤），在设置潮气量时需要同时