本版策划｜江淮杏林树木计划
本文作者
顾经宇
供职单位
医院
本传合计三篇，将分（上）（下）发布。
可能没有医学基础`会看得比较懵，
但是，如果你有卓越的逻辑思维能力，
我们至少能够`会心神交`第一篇。
强调：卓越的逻辑思维能力！
因为：第一篇`所铺垫的“万变不离其宗”的理念和逻辑，
是讨论特效治疗的奠基级思路
——从来，思路决定出路、思路一变浴重生！
其次，提前高能预警：本文很长很长。其实，也就第一篇的铺垫相对长，然后就一路快车了。
再说了，假如专业级讨论治疗新冠，只写了很短篇幅，那么，就算不是`管中窥豹、只鳞片爪，至少也是`只见树木、不见森林。本文是对新冠肺炎的凌空俯瞰、纵横盘点。无奈只能、无奈只得：滔滔万言、意犹未尽。再说了，假如你是医生，你平时不读paper吗？尤其高质量的综述，不都是动辄几十页吗，还TM英文呢！——你要是看不下滔滔万言的专业文章，——你什么医生啊？不是混子就是骗子！1、转发同行的怒怼我很同意一位年轻同行的几段怒怼，转发在此。不要问我`为什么同意这些怒怼。我只能很克制、很婉转地说：我识庐山真面目，只缘廿年山中行。疾呼：独立之精神，自由之思想。
2、危重≠难治病情危重，如果有明确方法救过来，就不叫难治病——例如急性心梗。无论病情危重，还是不危重（比如严重糖尿病神经痛、糖尿病足溃烂、糖尿病胃瘫肠瘫膀胱瘫，等等，并不立即危及生命），如果医生各种尝试，却治来治去治不好，甚至直接毫无头绪、不知所措，只能看着死、或者生不如死让等死，——这，叫难治病。——危重病≠难治病。——危重病是难治病中的一个亚类。按目前报道（如果没有瞒报的话）：新冠病人发展到“危重难”阶段的比例，真不算高。——因此，大家真的不要恐慌（下文补述）。只有较小比例的病例，大白肺持续进展，即使上了ECMO（人工肺），即使再＋人工肝＋人工肾，◎依然看着死、◎依然多半死、◎或者暂时不死，但迟迟不能撤机、慢慢耗着`生不如死——这些，才是真正的难、难、难！——这些，才是何等的撕心又裂肺、——这些，才是多么的同情空余恨。我们团队，专攻难治病。我们团队，将致力请战`难治性危重级新冠肺炎。首要治疗目标是把大白肺拉黑。——是的，拉黑大白肺，才有机会撤掉ECMO。——是的，拉黑大白肺，才有机会攻坚多脏衰！——是的，攻坚多脏衰，才有机会迎来收官之胜！3、攻坚不谈轻中症、比武只比危重难按目前报道（如果没有瞒报的话）：大多数（甚至绝大多数）是轻（～中）度病例，不用特殊药物`就已经达到了`很高比例的自愈。◎对于轻症病例，好比一个人太累了，关键是让他歇歇脚缓缓劲，这时，给板凳、还是躺椅、还是豪华床甚至人肉沙发、有的甚至只需一根拐棍，结局上没啥大区别（但体验上有区别）。◎对于中症病例，好比累狠了，除了歇一歇，还要吃一点。吃啥其实无所谓，米饭、面条、包子、青菜、鸡腿、喝点糖盐水都行，结局上没啥大区别（但体验上有区别）。——因此预言：在轻中症人群，没有药物可以证明自己特别高大上、特别妙多多（包括瑞德西韦或中和抗体或中药方剂）。——更深直言：即使某文章说某药多么神奇，大家也别信。远的不说，单就疫情以来，只要有点脑子的老百姓`都愤然唾骂的权威发布`还少见吗？——但，请不要误解了我的意思：（1）我并不否认`板凳、沙发、面条、鸡腿的必要性，没有这些，要么真的缓不过劲来，要么拖延很久。（2）我只是强调`透过现象看本质：板凳、沙发、面条、鸡腿之间的本质作用没有高下之分，只有价钱和体验的差别（比如，可能中药方剂好比豪华沙发＋鸡腿，让人体验更爽些，也许还的确更早缓过劲来）。只有危重病例，必须尽快治疗、更必须精准治疗。只有危重病例中的难治病例，是攻坚战的高地高地高高地。只有面对危重难，才知道谁在潇洒游泳、谁在吃力狗刨、谁在挥着内裤喊救命。只有搞定危重难，方显英雄本色！4、不要双标不少人说：别用糖皮质激素，没证据。还嗖地拔出《柳叶刀》——刀光闪闪、差点亮瞎我的钛金眼。类似的，更多的医生常常说：中药？有证据吗？这种反对使用`糖皮质激素或中药`的论调，实在逻辑很不通、实在太太太双标。——请问，各种听上去高大上的西药（比如瑞德西韦、各种单抗、靶向生物制剂、甚至病人血浆等等）有证据吗？为什么同样没有证据，却可以被试用呢？——甚至可以死教条地说：连生理盐水vs葡萄糖水能不能用、哪个更好，都没有直接的evidence，都该先做RCT。——我们不能：在谈糖皮质激素或中药时，要求evidence；一旦说到其它西药方案，却又不谈evidence了。这叫双标！双标不好！硬拿evidence说事儿的本质`其实是：有话语权的人只许研究Ta视野中的那一斑，却不许别人绘出一只豹。5、阵而后战，兵法之常肯定会有人说：你在一线吗？你治了几个病人啦？信口开河吧？是的，我们承认，我们团队尚未亲临实际病人床边。对此，奉上八字：阵而后战，兵法之常。我们相信：每一个普通人，都会明白以下基本道理：任何大战，当然不是仓促上阵！当然是先收集各种情报，加以深入分析、周密部署，做好各种推演和预案。世间能有岁月静好，是因为有人负重前行！战场能有`成竹在胸、随机应变，是因为冲锋之前`运筹帷幄、殚精竭虑！必先有思路，才能有出路！唯有谋定而后动，方能一击而搏杀！6、永无神药、唯有综合前面说了，对轻中症而言，既然自愈是主要机制，那就谈不上神药特效药（用疫苗预防是另一个概念）。那么，对危重难呢？疫情以来，已经各路神仙`各种惊雷：××神药可能特效！**也是冉冉新星！我想分3个话题，打破各位对神药、特效药的幻想：（1）有无降糖神药、特效药？胰岛素，天赐神药，比任何靶向药都靶向降糖，降糖之特效，全世界公认、中西医公认。然后，又有`胰岛素泵`神助攻，然后，又有`动态实时血糖监测`加持。——胰岛素＋胰岛素泵＋动态实时血糖监测＝控糖开挂三剑客。然而、但是、可：别说非糖尿病医生了，就算糖尿病专科医生里，都有相当的比例，指挥着`控糖开挂三剑客，却照样控制不了血糖！——有时，用量不足，高血糖下不来；——有时，用量太猛，又低血糖死人；——更多时候，把个血糖整得忽高忽低，不见《霍乱时期的爱情》，满眼《新冠时期的心情》。（2）就算是神药，为何然并卵？假设有人依然要强辩：胰岛素就是降糖神药、特效药。好好好行行行，就算它是神药特效药吧。我继续举例：老糖友都知道：糖尿病最大的危害，是各种慢性并发症。一旦发生诸如眼底出血、神经剧痛、糖足溃烂不愈合、胃肠瘫、膀胱瘫、心梗、脑梗等等并发症之后，单纯使用神药胰岛素，能解决这些并发症吗？老糖友都知道：到了这步田地，再好的胰岛素也是`然并卵，（1）必须综合治疗。（2）甚至都要放宽血糖控制标准了（控糖不能太严格了）！！！（3）同理：对难治性危重级`新冠病情，永无神药、唯有综合。新冠病人一旦进入危重难治阶段，再神效的抗病毒药／抗炎症因子药，乃至再吹上天的中药方子，也超不过`胰岛素`之神克糖`之靶向降糖，也必如胰岛素`之对于糖尿病并发症的无奈兴叹：独木难支、唯有综合！PS：尽管我们团队恰恰力主合用中药，但也绝不把中药吹成仙丹，我们坚持：中西合璧、互补长短。7、谁再哔哔说神药、不是荫眸就是懒有了上述铺垫，你一定会赞同：谁再哔哔说神药，不是荫眸就是懒。你懂的，荫眸是通假用法。那为什么说懒呢？当一个医生的心中总是抱着“神药”的幻想时，他／她的灵魂一定卖给了神药，他／她的脑子一定放弃了思考，他／她一定不再去临床应变分析，他／她一定是把病人当流水线上的机器，他／她一定只是机械地执行固定的方案，——你说说，这不就是西餐店里的流水工吗！——卓越的医师，起码有中式大厨的范儿，既有万变不离其宗的心法、以不变应万变，又有一身绝活化`出万般变化。
8、免疫力，该下神坛了这次疫情以来，比“燃烧你的卡路里”还要流行的“提高你的免疫力”。——但是，这话真的不完全对。不要再误读、甚至神化、免疫力了。过度的自身免疫`是可以造成损害的。好比JC过度执法。比如滥用`妖言罪。结果到处没有声音了，同样是可怕的病态。并：◎免疫系统不是单纯干掉病毒，本质是干掉被病毒侵入的自身细胞。◎因此过度免疫可以导致自损严重。◎实际有药（帮助）干掉病毒的，别跟着脱离临床实战的砖家妖言了。◎尤其病毒复制活跃时，需要用药抗病毒。9、减轻免疫→减轻损伤有了上述铺垫，你一定会理解：新冠肺炎从轻中症（突然）转为重症的可能机制之一是◎免疫反应过于激烈。◎过激的免疫`可以导致“杀敌一千自损两千”式的肺泡细胞广泛损伤（炎症、水肿、肺泡表面活性物合成障碍、细胞凋亡／死亡等等），这是急性呼吸窘迫的核心机制。因此，我们团队认为：适度（注意适度）抑制免疫是必须的、是核心的、是关键的。——人间多冲突，终以和为贵！——大道至简、真理普适！10、不要只见病毒、不见满目疮痍有了上述铺垫，你一定会理解：当新冠肺炎发展到`难治性危重级阶段时，已经远远不只是病毒的问题，更是一片混战之后，五脏六腑、四肢百骸都被折腾得满目疮痍！最严重的话，残垣断壁、一片废墟。——在这个时候，还能只盯着杀病毒吗？——不是说一定不需要，——但一定可以说太片面了、太“一叶障目、不见泰山”了。更深入、深刻、深邃来说：这次病毒疫情，对整个社会的影响，恰恰犹如对人体的影响！——事情演变到如今这步田地，只是杀杀完病毒就完事了吗？——不仅有医务人员、人民警察、人民军队的庞大投入和牺牲，——还有无数企业（尤其是小微企业和个体小店主），广大学生，乃至各行各业，都满目疮痍啊、都泪流满面啊！11、抗灾不是唯一、还需同步重建有了上面的铺垫，你一定也能理解：恰恰犹如这次疫情，给社会带来了巨大灾难。即使疫情本身被扑灭了（相当于人体内病毒被清除了），对社会而言的整体灾难并未结束，还有待各行各业开展灾后重建，——甚至，其实应该一边抗疫，一边就要启动重建了！更进一步，从医学来讲，人体内的新冠病毒能完全被清除吗？都是未知数！——肝炎、艾滋都是活生生的实例。因此，我们在治疗上，不仅`不能只见病毒、不见满目疮痍，而且`不能一味抗灾，还需同步重建（促修复，后文展开）。12、权威何在？唯一标准！疫情以来，已经发布了多种、多版诊疗方案／规范／指导意见。对此，我们有很多思考，但咱也不敢问、咱也不敢说。我只敢抄一句：独立之精神，自由之思想。我只敢说说我自己的特质：我不是惟RCT主义者、我不是惟evidence主义者！——我坚信：随机对照RCT带给我们的，其实是average，而且只能算是`那项RCT所设定特质的人群的average。——我坚信：用RCT求证evidence的效率太低太低（在庞大的人群中，耗费多年、耗费巨资，只能验证某一种药物对很少几个指标的作用）。由此我坚信：RCT这种研究临床治疗的模式`必将逐渐被淘汰、被取代——让我们拭目以待！众所周知：实践才是检验真理的唯一标准。同样道理：真实世界的治疗结果，thereal-worldout