重症肺炎是重症医学科（ICU）常见的感染性危重病，主要由各种病原菌导致细支气管肺泡和间质炎症进一步加重引起，发病急，病情危重，治疗难度大，病死率高。随着社会经济不断发展以及人口老龄化，各种基础疾病不断递增，机体对抗菌药物的敏感度降低及病原体变异，使重症肺炎发病率呈逐年上升趋势[1]。早期积极有效治疗可预防患者病情恶化，避免感染性休克及多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症的发生，对改善患者预后有重要意义。虽然近年来辅助通气技术不断进步，积极的抗感染等治疗措施不断完善，但仍未能改变重症肺炎的高发病率及高病死率[2,3]。降钙素原（PCT）对细菌性感染具有较高的敏感度和特异度，在临床上常作为诊断系统性细菌感染和炎症反应的重要生物标志物[4]。血清PCT与肺部感染密切相关，有研究者将C-反应蛋白（CRP）联合PCT用于老年感染性肺炎患者的早期诊断，并能反映重症肺炎患者的病情严重程度和预后[5,6]，同时为感染早期及时给予有效的抗菌药物治疗提供指导[7]。目前有关PCT在重症肺炎病程中的动态变化对病情评估价值的研究相对较少，本研究通过动态监测重症肺炎患者血清PCT及降钙素原清除率（PCTc）水平的变化，并与急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）对比，分析其在重症肺炎患者临床转归中的评估价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象：
选择年1月至年7医院ICU的58例重症肺炎患者。患者入科后均按诊疗常规检测感染学指标，依据血常规、CRP等感染学指标，结合临床症状及体征、X线胸片或胸部CT等监测肺部感染，及时诊断重症肺炎。
1.1.1 纳入标准：
①年龄18周岁。②符合中国医师协会急诊医师分会重症肺炎诊断标准[8]，并经病原学、影像学资料证实，存在下列重症肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/min；动脉血氧分压（PaO2）60mmHg（1mmHg＝0.kPa），氧合指数（PaO2/FiO2）mmHg，需行机械通气治疗；血压90/60mmHg；X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h病变扩大≥50%；少尿：尿量20mL/h或80mL/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。
1.1.2 排除标准：
①入住ICU时已存在不可逆转的病情、妊娠，以及可能干扰重症肺炎诊断的病例。②需长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者。③病原学证实以非细菌感染为主的患者。④近3个月内应用过免疫抑制剂，如糖皮质激素。⑤对本研究药物过敏或过敏性体质者。⑥入院48h内死亡者。⑦严重肝肾功能异常，自身免疫系统或血液系统疾病者。⑧临床资料不完整或未能配合治疗者。
1.2 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，医院医学伦理委员会批准（审批号：-12），并获得患者或家属的知情同意。
1.3 研究分组：
重症肺炎患者在入住ICU后立即给予经验性抗感染治疗，10d后进行疗效评价，并根据临床疗效分为好转组和恶化组。好转：肺炎的症状和体征消失或改善，X线胸片改善或无明显进展；恶化：肺炎症状和体征持续存在或进展，同时X线胸片有进展，以及因肺部感染恶化而累及其他器官功能，或出现感染性休克等严重并发症。
1.4 观察指标及方法：
以诊断重症肺炎的时间为研究起点，分别于1、3、5、7、9d清晨08：00取血，采用双抗体夹心免疫发光法检测血清PCT水平，并计算PCTc，PCTc＝（初始血清PCT值－检测当日PCT值）/初始血清PCT值×%。纳入患者在确诊为重症肺炎24h内由同一名ICU主治医生进行APACHEⅡ评分。
1.5 统计学处理：
使用SPSS17.0软件进行统计学处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，采用Mann-WhitneyU检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC），判定PCTc及APACHEⅡ评分对重症肺炎患者临床转归的评估价值，计算ROC曲线下面积（AUC）。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况（表1）：
表1入ICU10d不同临床转归两组重症肺炎患者一般资料比较
58例患者均纳入分析，其中治疗10d后好转组33例，恶化组25例。好转组APACHEⅡ评分明显低于恶化组（P0.01）；但两组性别、年龄、入ICU时体温等基础情况及ICU住院时间比较差异均无统计学意义（均P0.05）。
2.2 PCT和PCTc的变化比较（表2,表3）：
表2入ICU10d不同临床转归两组重症肺炎患者各时间点血清PCT水平变化比较〔M（QL，QU）〕
表3入ICU10d不同临床转归两组重症肺炎患者各时间点血清PCTc变化比较〔M（QL，QU）〕
两组患者入ICU1d和3d时PCT水平比较差异均无统计学意义（均P0.05）。随治疗时间延长，PCT在好转组呈逐渐下降趋势，但在恶化组一直保持在较高水平；好转组患者入ICU5、7、9d时PCT水平均明显低于恶化组（均P0.01）。PCTc在好转组始终维持在高水平，并随病情好转呈逐渐升高趋势；而PCTc在恶化组中则相对较低，并随病情进展呈逐渐下降趋势；好转组患者入ICU3、5、7、9d时PCTc均明显高于恶化组（均P0.05）。
2.3 PCTc、APACHEⅡ评分评估重症肺炎患者临床转归的ROC曲线分析（表4；图1）：
图1重症肺炎患者入ICU不同时间点PCTc及24h内APACHEⅡ评分评估临床转归的ROC曲线
表4入ICU不同时间点PCTc及24h内APACHEⅡ评分对重症肺炎患者临床转归的评估价值
入ICU9dPCTc对重症肺炎患者临床转归的评估价值最高，敏感度达99.0%，特异度也高达87.3%。
3 讨论
重症肺炎是由多种病原菌直接损伤或机体免疫防御机制异常启动引起的肺实质炎症反应，医院获得性肺炎（HAP）和社区获得性肺炎（CAP），发病急骤且病情进展迅速，常累及全身各主要器官，导致MODS，其病死率高，在感染性疾病中位居前列，是感染导致死亡的重要原因。在重症肺炎的早期，如果能明确诊断并积极采取有效的治疗措施，对病情的控制及临床转归具有重要意义。
PCT是年由Moya等发现的，主要由甲状腺滤泡旁细胞分泌，是一种无激素活性的降钙素的前体物质，在体内外稳定性好，PCT升高不受机体免疫状态的影响，在健康者血液中PCT含量极低，一般1μg/L；而在细菌或内毒素刺激后其在血浆中的含量迅速升高，4～6h内达到峰值，半衰期为20～24h，其升高的程度与炎症，特别是细菌感染程度呈正相关[9]。PCT作为一种新型的独具优势的感染标志物，在感染疾病的早期筛选、治疗效果监测、转归预警及合理使用抗菌药物等方面具有较高的应用价值[10,11]。然而在重症患者中，PCT绝对值有助于预先识别感染患者中的高危人群，但PCT易受抗菌药物、感染时间、手术及治疗措施等因素影响，且上述情况经常伴随在病程中，因此用某一阶段PCT的绝对值来评价病情就有很大局限性。重症肺炎多由细菌感染引起，因此感染后PCT水平明显升高，这是PCT作为重症肺炎患者预后预测指标的理论依据[12]。与单纯检测PCT值相比，动态监测PCT并进行PCTc分析能更好地提示患者病情发展的趋势及治疗效果[13]。Matthaiou等[14]的Meta分析表明，PCT导向治疗不影响病死率，与标准治疗相比，对缩短抗菌药物治疗时间有益。因此，仅