患者因肺炎三次入院，前两次均未查明病因，未明确诊断而出院。终于在第三次入院、前后第四次支气管镜检查后，给出了答案。
烧脑的肺炎究竟是什么？
作者：金文婷（医院感染病科）
审核/编写：廖丹杨乐
病例描述
患者男性，64岁，-6-27因“咳嗽6月，发现肺部阴影3月”入院。
外院胸部CT：肺部多发斑片影。予以抗感染治疗后复查胸部CT：较前无明显改善。06-27至我院就诊，门诊拟“双肺阴影”收治入院。发病以来，体重下降10kg，既往有高血压、糖尿病、冠心病史，血糖控制欠佳。吸烟饮酒45年，每天1包烟、三瓶啤酒。
图一：-6-28胸部CT:双肺野见片状影，边缘不清，以右下肺为主。
入院后实验室检查：
血常规：WBC10.55*/L,NE76.7%。
ESR：13mm/h。CRP：0.5mg/ml。
PCT：0.06ng/ml。
隐球菌乳胶凝集试验：阴性。
呼九联、肺支抗体：阴性。
G试验：.2。
T-spot：2/20。
肿瘤标志物：CEA17.4ng/ml，CA.9U/ml,CA.9U/ml,CYFRA.5ng/ml,余正常。
肝肾功能电解质：ALT/AST89/33IU/L,Crmmol/L,UAmmol/L,余基本正常。
IgE:IU/ml
铁蛋白:.1ng/ml。
BG:17.0mmol/L,
HbA1c:9.3%。
自身抗体：阴性。
BNP.8pg/ml。
血气分析：PH7.39，PaOmmHg，SpO%。
思考一：什么肺部疾病可以引起长期慢性咳嗽？疾病是感染性？还是非感染性？
1.感染性
非典型病原体肺炎：是指肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌所致肺炎，持续剧烈咳嗽为主要表现，影像学检查较体征显著，白细胞大多不高，血沉、CRP可升高，影像学可表现为间质改变为主。血清学抗体检测、尿抗原检测可确诊。患者呼吸道病原体九联、肺支原体抗体阴性，暂无证据。
病毒性肺炎：上呼吸道病毒感染向下蔓延所致肺部炎症。大多见于冬春季，临床表现为发热、头痛、全身酸痛、干咳和肺部间质性改变为主，如单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等可引起，流感病毒引起肺炎多见如H1N1、H7N9最为严重，该患者慢性病程，无全身症状，临床起病过程不像。
2.非感染性
特发性肺间质纤维化：是原因不明的弥漫性肺间质纤维化，以中老年较多，CT表现为片状不规则小叶内线影，主要累及双下肺及胸膜下区的网格状影，肺功能提示限制性通气功能障碍、弥散功能障碍和肺顺应性下降。多数患者呈慢性经过，但预后不佳。
肺泡蛋白沉着症：是一种罕见病，通常病因不明，以富含蛋白质和脂质的类似表面活性物质的物质在肺实质腔内累积为特征。临床表现通常为缓慢进展的劳累性气短，咳嗽也常见，通常无痰。肺泡灌洗液可呈牛奶样，病理可显示肺泡被嗜伊红性脂蛋白物质充盈。外院气管镜未行活检、灌洗液性质未描述。
过敏性肺炎：是免疫介导的炎性弥漫性间质性疾病，是由易感人群吸入各种抗原引起的。慢性过敏性肺炎可表现为咳嗽逐渐加重、劳力性呼吸困难、体重减轻，CT可表现为网格状、蜂窝状纤维条索影，为肺间质纤维化改变。该患者入院时IgE升高，但嗜酸性细胞不高、无明确可疑过敏原接触。
要不要用抗生素？本次入院未予以抗感染治疗，以明确诊断为目的。
7月4日行气管镜检查：管腔通畅、灌洗液较清，灌洗液及肺组织细菌、真菌、结核检查无阳性结果，脱落细胞阴性。肺活检病理：（右肺下叶外基底段）粘膜上皮及粘膜下腺体化生，伴异型增生，倾向于交界性病变。肺泡灌洗液及肺组织无病原学证据，病理无明确提示。
气管镜检查当天发热，T39.5℃，CRP、ESR升高，考虑气管镜后肺部感染，予以莫西沙星抗感染，体温下降，炎症标志物下降，同时患者咳嗽咳痰症状明显缓解。
第一次气管镜检查并不能明确诊断，医生鼓励患者行第二次气管镜检查：肺活检病理：支气管粘膜上皮增生鳞化，部分粘膜上皮脱落伴支气管壁腺体增生，可见少量淋巴细胞浸润。诊断仍不明确。
由于患者症状缓解，炎症标志物下降，胸部CT较前吸收，予以出院后口服莫西沙星抗感染，门诊随访。
图二：莫西沙星抗感染后炎症标志物、CEA下降
图三：莫西沙星抗感染后-7-18胸部CT:双肺病灶较前略吸收。
这是该患者的第一次住院，以诊断未明确告终。2个月后，患者咳嗽咳痰症状较前加重，活动后气促，于-9-22第二次入院。
图四：-9-22胸部CT:两肺野内见片状模糊影，边缘不清，呈磨玻璃样改变，以右下肺及外周带为著较7-18进展。
思考二：第二次入院要抗感染吗？下一步怎么办呢？
沟通后，医生决定再做一次支气管镜！病理提示：少量支气管壁及肺组织，管壁内纤维组织轻度增生。另见血块，可见脱落粘膜上皮细胞。
这次病理还是没有明确提示！于是请病理科专家会诊读片，并请外院肺间质疾病病理专家同时会诊，考虑：1.间质性肺病2、不典型腺瘤，灶性癌变。根据病理科会诊结果考虑间质性肺炎可能大，遂予以甲强龙40mgq12h*3d后改为40mgqd*2d，同时莫西沙星抗感染，后改口服美卓乐32mgqd联合莫西沙星出院。
本次住院还是以未明确诊断而告终，这奇怪的肺炎究竟是什么呢？一个月后，患者又来了。
1月后，因咳嗽加重1周，-10-27第三次入院。自诉美卓乐32mgqd服用一周后自行停药。
图五：-10-27胸部CT:两肺野内见片状模糊影较9-22进展。
思考三：因自行停药激素治疗效果无法评估疗效，病灶进一步进展，诊断还未明确，还能有什么好办法？
为明确诊断，肺穿刺可行吗？肺炎性病灶行肺穿刺活检导致气胸风险极大，一旦出现气胸会引起呼吸衰竭。所以不建议进行肺穿刺。
需要用抗菌药物治疗吗？因诊断未明确，各类感染指标均不支持使用抗菌药物治疗。
医生建议进行第四次气管镜检查：管腔未见异常，右中叶外侧段灌入生理盐水ml，回收液约60ml呈白色浑浊。难道是传说中罕见的肺泡蛋白沉着症？
图六：第4次气管镜肺泡灌洗液呈白色浑浊样液
几天后的病理结果回报：部分肺泡上皮异型增生，腔隙内见脱落的细胞乳头，考虑肺腺癌。转至感染病科予抗肿瘤治疗。
经过4次气管镜检查，终于明确诊断，患者为肺腺癌。
该患者老年男性，有大量吸烟史，慢性起病，ESR、CRP均正常，肿瘤标志物多个指标升高，CEA升高显著，肺部表现为双肺多发片状阴影，病灶逐渐进展，需高度怀疑肿瘤可能。患者多次入院，并未予以高级抗生素治疗，将重点放在明确病因，经过反复和患者沟通，多次重复气管镜下肺活检，第4次终于明确诊断肺腺癌，过程曲折，充满挑战。作为感染病科医生，不仅需要决策感染什么病原体引起感染，选择什么抗感染药物，更具挑战的是判断是不是感染，需不需要抗感染治疗。
延伸阅读
肺炎型肺癌
肺炎型肺癌是一类依据胸部影像学改变为主要特征而命名的一种肺癌类型。它在胸部影像学上多表现为斑片状或大片模糊阴影，临床中以粘液性细支气管肺泡癌多见。其影像学肺炎样改变是由于肿瘤细胞的生长方式、纤维组织增生、合并出血、感染有关。该类型的肺癌早期无特殊临床表现，仅表现为咳嗽、发热、胸痛等，病程较长，中晚期可出现咳大量白色泡沫样粘痰，抗感染治疗无效，随着病情进展，可出现进行性加重的呼吸困难。
肺炎型肺癌因缺乏特异性，临床医生缺乏对该型肺癌的足够认识，常被误诊为肺炎、间质性肺病以及肺结核等良性病变。会出现长期使用抗生素、不断升级抗生素但治疗无效，从而存在滥用抗生素的情况。
以下情况需警惕肺炎型肺癌的可能：
1.若患者病程长、有白色泡沫样痰、炎症标志物不高、抗感染治疗无效。
2.病变广泛，累及两肺多个肺叶，且多以肺下叶为主。
3.实变区内可见支气管充气征，但充气的支气管僵直、管腔狭窄。
4.实变区周围或远离实变区见磨玻璃影，且与正常肺组织边界清晰。
5.病变后期两肺常为多形式病灶混合，包括实变、磨玻璃、多发结节及囊腔。6.随访复查病灶增大、增多，磨玻璃影及结节影融合，向实变影发展。
图文编辑：小小牧童
审稿：陈文森卢先雷
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