作者：孙莹
编辑：寸心
正值冬春交替，来社区门诊就诊的老年患者增多，大多数老年患者以咳嗽、可痰、发热等症状为主诉就诊。对于基层医疗机构来说，老年人是疾病防治的重点群体，他们体质较弱，并且大多数伴有基础疾病，而且起病隐匿，病情危重复杂。
今天就与大家分享一个典型的老年肺炎的病例。
案例分享
患者老年女性，年龄72岁已婚。入院日期：年02月11日。
主诉：反复畏寒、发热伴咳嗽7余天，加重4天。
现病史：入院7天，患者因受凉后间断出现流鼻涕，咳嗽，患者未重视，未系统治疗。入院4天前，患者出现畏寒、寒战、发热不适(T37.7℃)，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活动后气促、四肢乏力、食欲明显下降。无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无胸闷，胸痛，无夜间阵发呼吸困难等。
自行口服阿莫西林胶囊(具体用量不详)症状缓解不明显。遂于我院门诊就诊，查肺部CT：右肺散在炎变。经门诊以“肺炎”收入我科。
既往史：“慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病”10余年。冠心病病史20年。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。预防接种史不详。无药物、食物过敏史。无输血史
体格检查：T39.3℃，P次/分，R25次/分，BP/70mmHg，营养一般，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，神志清晰，颜面皮肤潮红，皮肤温度高，弹性差。双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，闻及少许湿啰音，P次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。
首次辅助检查：CRP：C反应蛋白(89.0mg/L)；血常规：白细胞计数(23.92×10~9/L)；中性粒细胞百分(92.4%)；红细胞计(3.38×10~12/L)；血红蛋(94g/L)；红细胞压积(29.8%)；血小板计数(×10~9/L)；肝功能，肾功能正常；电解质：K：3.2mmol/L，Na：.4mmol/L；肺部CT：右肺散在炎变；痰培养2次：无细菌生长。
临床诊断：肺炎，贫血(轻度)，电解质紊乱(低钾血症)。
治疗方案：低脂饮食；2级护理；持续氧气低流量吸入、心电监测；予以头孢替唑钠3.0g,q12h静滴，氨溴索葡萄糖注射液0.3g静滴以及痰热清注射液20mL静滴，抗感染、祛痰、止咳等对症治疗；给予复方丹参滴丸10丸日3次口服
年02月15日复查：CRP：C反应蛋白(78.0mg/L)；血常规：白细胞计数(19.92×10~9/L；中性粒细胞百分(86.4%)；红细胞计(3.10×10~12/L)；血红蛋(90g/L)；红细胞压积(29.8%)；血小板计数(×10~9/L)；肝功能，肾功能正常；电解质：K：4.1mmol/L，Na：.4mmol/L。
调整用药给予莫西沙星mg，qd静滴5天，同时继续给予祛痰止咳等对症处理。
年02月20日复查：CRP：C反应蛋白(23.0mg/L)；血常规：白细胞计数(10.34×10~9/L)；中性粒细胞百分(80.1%)；肝功能，肾功能正常；电解质：K：4.2mmol/L，Na：.1mmol/L。
病例分析及体会
本病例是典型的老年肺炎，该患者在院外口服口服阿莫西林，静滴头孢类抗生素效果不理想，后症状好转后反复，换用静脉莫西沙星，序贯口服莫西沙星，疗效显著。
肺炎的发病率老年人群是青年人的20倍，其往往是另一种致死疾病的晚期合并症。
老年肺炎大致有如下临床特点：
(1)多无发热、胸痛、可铁锈色痰等典型症状，有症状者仅占35%左右。
(2)首发症状以非呼吸道症状突出：老年肺炎患者可首先表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐及食欲减退等消化道症状，或心悸、气促等心血管症状，或表情淡漠、嗜睡、谵妄、躁动及意识障碍等神经精神症状。高龄者常以典型的老年病五联征(尿失禁、精神恍惚、不想活动、跌倒、丧失生活能力等)之一或多项而表现之。
(3)缺乏典型体征：极少出现典型肺炎的语颤增强，支气管呼吸音等肺实表体征。可出现脉速、呼吸快、呼吸音减弱、肺底部可闻及湿啰音，但易与并存的慢性支气管炎、心衰等相混淆。
(4)实验室检查结果不典型：1)基础疾病多，易发生多脏器功能衰弱。2)并发症多而重：老年肺炎易发生水电解质及酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、低蛋白血症、心律失常及休克等严重并发症、死亡率高。
总之，肺炎症状多不典型，病情进展快，易发生漏诊、错诊。我们在诊疗时应该注意症状、体征及辅助检查尽早诊断及鉴别。
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