作者：NidhiSubbaraman
翻译：朱天奇（博士研究生）
年2月，当美国出现新冠肺炎患者的报道时，YaldaAfshar已怀孕两个月。作为加州大学洛杉矶分校的一名产科医生，Afshar知道呼吸道病毒对孕妇而言特别危险。但是关于孕妇受SARS-CoV-2病毒影响的数据非常少，尽管病例逐渐增多，她依旧感觉无法为她的病人提供指导，并且她也担忧自己可能感染病毒并传染给自己的孩子和家人。但她的情况也让其更加了解并理解女性患者。她说：“我感觉到一种从未有过的团结感，这激励我们更加努力地研究、更快地得到答案。”Afshar成立了美国首批追踪患有新冠肺炎孕妇的机构之一，并与来自美国各地的同事合作：招募和追踪参与者。与此同时，在年期间也启动了十几个类似的项目。如今疫情已经持续一年有余，来自世界各个研究团体的研究表明，罹患新冠肺炎的孕妇的住院和患严重疾病的风险比同龄未怀孕的妇女更高。同时，来自某些少数种族和民族的孕妇的重病和死亡率也高于非少数种族、民族的孕妇，这也反映了更广泛人口的情况。好消息是大部分婴儿并未受到严重的呼吸道感染，也没有生病。并且从母亲、婴儿的胎盘、脐带和血液中提取的样本表明，新冠肺炎病毒很少经由母亲直接传染给胎儿。然而，有数据表明感染该病毒会损害胎盘，从而对婴儿造成伤害。值得注意的是，大部分数据收集自怀孕期间因各种原因住院的女性。因此，研究人员想探寻新冠肺炎感染在整个孕妇中的普遍程度，同时他们还开展了关于女性在怀孕的任一特定阶段或产后康复期间是否更容易受到病毒感染或影响的研究。特别是目前并没有关于疫苗接种安全的数据。因为按照规定标准，没有一家疫苗制造商在最初的试验中招募孕妇，尽管目前和计划中的一些试验需要孕妇参与。随着世界各地的医疗系统开始大量接种疫苗，监管机构对孕妇是否应该注射疫苗提出了相对矛盾或含糊的建议。今年1月，世界卫生组织(WHO)建议，现代和辉瑞生产的mRNA疫苗只提供给高危孕妇以及那些在一线工作或现在有健康状况的孕妇，并且需要征得她们医生的同意。虽然后来澄清说疫苗在怀孕期间不会构成已知的特定风险，但是世界卫生组织的一位发言人告诉Nature杂志，由于缺乏数据，他们机构“不能为孕妇接种疫苗提供广泛的建议”。产前风险绝大多数Nature杂志联系的医生们都表示，他们会建议孕妇在就诊后接种疫苗。西雅图华盛顿大学研究员、产科医生KristinaAdamsWaldorf说：“鉴于我们所知道的住院、死亡率和早产风险的增加--对我来说，这是不需要动脑筋的。”呼吸道病毒对孕妇威胁极大，因为她们的肺部已经比往常工作得更努力了。随着子宫的增大，它会挤压横隔膜，降低孕妇肺活量，并使母亲和胎儿之间的氧气供应紧张。最重要的是，怀孕会降低免疫系统，以免伤害婴儿，这使得女性更容易受到感染并发症的影响。以流感为例：与未怀孕的妇女相比，感染流感的孕妇住院的风险更高[1]。在-年大流行期间感染H1N1流感的孕妇早产和死胎的风险更高[2]。因此，世界各地的产科医生在去年年初越来越警惕SARS-CoV-2感染患者数量在全球范围内的上升。中国最早的数据[3]表明，孕妇的情况并不比同龄的非孕妇差多少。但波医院文森特生殖生物学中心的产科医生AndreaEdlow说：“这并没有使得大多数妇科医生放心。”此外，她表示每个医生都在他们的病人身上看到孕妇的病情比其他女性更严重。一项对去年9月发表的77项研究的分析[4]表明孕妇是高危人群，数据包括11,多名确诊或疑似新冠肺炎的妇女----她们在怀孕期间因各种原因住院。COVID-19确诊孕妇进入重症监护病房(ICU)的几率比同龄非孕妇高62%，需要有创通气的几率高88%。美国疾病控制和预防中心(CDC)的一项研究证实了这些发现。这项研究[5]包括40多万名检测呈阳性并出现新冠肺炎症状的妇女，其中23,人怀孕，研究发现孕妇进入重症监护病房和有创通气的几率有所增加。英国伯明翰大学的孕产妇和围产期健康研究员ShakilaThangaratinam领导了对77项研究的分析，她说，应该让医护人员意识到，孕妇比非孕妇更不易出现新冠肺炎的症状。但她承认，只包括因某种原因住院的女性样本可能会掩盖潜在的问题。她说：“我认为我们需要系统地获取社区内正在发生的事情信息。”来自两个追踪机构的数据显示，携带新冠肺炎的孕妇早产率高于未患新冠肺炎的孕妇。这两个追踪机构追踪了美国和英国4,多名确诊或疑似患有新冠肺炎的孕妇[6]。在英国的追踪信息中，12%的参与者在37周前分娩，而年英格兰和威尔士的早产率为7.5%；在美国的追踪信息中，15.7%的新冠肺炎携带者经历过早产(预计全国这一比例为10%)。根据Thangaratinam的分析[4]，患有新冠肺炎的孕妇早产的几率是未患此病的孕妇的三倍。来自少数种族或民族的孕妇似乎有同样的差异。“我们看到了完全相同的情况，”旧金山加州大学研究生殖医学的MonicaMcLemore说。为了解更多信息，Afshar正在与McLemore、其他将社区纳入他们研究的人合作----他们登记的多人中有10%是黑人，36%是西班牙裔或拉丁裔，还包括变性人。另外多项研究都集中在导致怀孕期间新冠肺炎恶化的其他危险因素上，包括肥胖、高血压和妊娠期糖尿病[4]。但Thangaratinam说，需要更多的数据来量化每个因素所起的作用。如果母亲感染了新冠肺炎，婴儿会受到影响吗？早产可能会导致随后的健康问题。患有新冠肺炎的妇女中的大多数早产发生在怀孕的最后三个月，这是胎儿健康发育的最好机会。令人放心的是，到目前为止，新冠肺炎还没有与死胎率或胎儿生长停滞的明显增加联系在一起。伦敦帝国理工学院(ImperialCollegeLondon)产科医生克里斯托弗·利斯(ChristophLees)是分析美国和英国0名女性追踪数据的团队成员之一，他说：“我们可以相对放心，因为如果我们担心死胎或生长受限，这种可能性就不大了。”大流行初期的一大未知数是SARS-CoV-2是否会从母亲传染给婴儿。因此埃德洛急于找出答案，她把她的团队从对老鼠母体肥胖的研究转向建立孕妇登记处和生物样本库。随着周围非必要实验室的关闭，其他医学研究人员捐赠了设备和试剂，埃德洛的团队开始收集和研究孕妇血浆、脐带血浆和胎盘。她的研究小组在去年12月[7]发表的研究加入了一系列数据，表明这种“垂直传播”是罕见的。埃德洛的团队在62名通过鼻拭子或咽喉拭子检测出SARS-CoV-2阳性的孕妇中、在血液或脐带血中没有发现病毒的证据，并且48名被拭子擦拭的婴儿在出生时都没有一例病毒检测呈阳性。另外阿夫沙尔的研究小组还发现，受感染母亲所生的婴儿一般情况良好。在一项研究[8]中，将名SARS-CoV-2检测呈阳性的妇女所生的婴儿与84名检测为阴性的母亲所生的婴儿进行了比较，结果显示，大多数婴儿在出生时和出生后6-8周内都是健康的。而关于母亲的免疫力是否会转移给婴儿的问题稍微复杂一些。埃德洛的团队和其他人已经在感染了病毒的妇女的脐带血中发现了SARS-CoV-2的抗体[9,10]，但埃德洛表示目前还不清楚这些抗体水平对胎儿有多大的保护作用。此外，有研究[11]发现母亲的严重病毒感染与孩子患抑郁症和自闭症谱系障碍的几率增加有关，因此研究人员想知道SARS-CoV-2是否也会产生类似影响。目前还没有证据表明，母亲感染SARS-CoV-2会以这种方式影响她们的婴儿，但这样的联系可能需要数年时间才能建立，一些研究人员正在观察他们的追踪对象是否有任何神经发育的延迟；Afsha的团队将跟踪婴儿出生后第一年的情况。瑞士洛桑大学(UniversityOfLausanne)产科医生大卫·鲍德(DavidBaud)表示在极少数情况下，胎盘可能是疾病的关键因素。他正在使用他的团队在年为研究寨卡病毒而开发的注册体系结构来研究来自世界各地的名孕妇。Baud未发表的数据表明，在少数孕妇感染新冠肺炎的病例中，炎症反应会像破坏肺组织一样损害胎盘组织。而在三个案例中，母亲胎盘受到伤害的婴儿出生时就有脑损伤。妊娠期间感染CoVID的风险根据对77项临床研究的分析，感染新冠肺炎的孕妇比未感染的孕妇更需要强化治疗。因为她们更有可能出现早产，尽管两组出生的婴儿死亡风险都很低。孕妇接种疫苗有待商榷所有这些研究结果都让大多数医生认为，孕妇必须优先接种新冠肺炎疫苗。但由于早期的疫苗试验排除了孕妇，关于这一群体接种疫苗安全性的问题仍未得到回答。亚当斯·霍道夫说：“我认为不把她们包括在内是一个巨大的错误，因为现在基本上每个人都是研究对象。”监管机构采取了不同的方式，让许多孕妇自己做出决定。疾控中心和英国疫苗与免疫联合委员会一致建议高危孕妇----即患有潜在疾病的人或一线工作人员，应该与医生一起决定是否接种疫苗。瑞士政府最初在疫苗推出时没有优先考虑孕妇，理由是缺乏数据。Baud不同意这一决定，他认为这种疾病对孕妇构成的风险更高，而且mRNA疫苗的生物学特性决定了其不会对她们构成特定的威胁，他说：“这种疫苗不太可能给孕妇或胎儿带来任何问题”。因此瑞士联邦公共卫生办公室现在建议患有某些慢性病的孕妇考虑接种疫苗。在美国，食品和药物管理局(FoodAndDrugAdministration)和疾控中心(CDC)都在监测孕妇接种疫苗的效果。华盛顿大学(UniversityOfWashington)的一个团队对怀孕、哺乳期或计划怀孕的女性进行了一项调查，调查对象是接种了疫苗的女性，截至1月底，他们已经收集了1.2万份回复。美国首席医疗顾问安东尼·福奇(AnthonyFuci)在2月份表示，已有2万名女性接种了辉瑞/生物科技(Pfizer/BioNTech)或现代(Modelna)疫苗，各机构尚未发现“危险信号”。在新冠肺炎疫苗的第一阶段人体试验开始近一年后，辉瑞公司已经开始在孕妇身上进行试验。研究人员希望利用新冠肺炎的例子来改变未来临床试验的标准，并从一开始就纳入孕妇。位于马里兰州贝塞斯达的EuniceKennedyShriver)国家儿童健康和人类发展研究所（其分属于美国国立卫生研究院(NationalInstitutesOfHealth）的领导人在2月份提出：“孕妇和哺乳期的人不应该通过参与研究来被保护，而应该通过研究来保护”[12]。促使Afshar首先有所行动的原因是担心这一群体会被遗忘：“孕妇在研究中被严重边缘化。如果我们不做研究来回答这些问题，其他人也不会想到她们。”原文如下：
PregnancyandCOVID:whatthedatasay
Pregnantwomenfareworsethanothers,althoughtheriskstothefetusareslight.
NidhiSubbaraman
ApregnantwomanattendsacelebrationinCaracas.DatashowthatpregnantwomenfaceincreasedrisksfromSARS-CoV-2infection.Credit:ManaureQuintero/Reuters
YaldaAfsharwasabouttwomonthspregnantwhenreportsofCOVID-19begantoemergeintheUnitedStatesinFebruarylastyear.Asanobstetricianmanaginghigh-riskpregnanciesattheUniversityofCalifornia,LosAngeles,Afsharknewthatrespiratoryvirusesareespeciallydangeroustopregnantwomen.TherewasverylittledataontheeffectsoftheSARS-CoV-2virusand,ascasesrackedup,shefeltlikeshewasflyingblind,bothwhileadvisingherpatientsandinnavigatingherownworriesaboutcontractingthevirusandpassingitontoherbabyandfamily.Buthersituationalsobroughtherclosertothewomenshewastreating.“IhadthissenseofsolidaritythatI’venotfeltbefore,”shesays.“Itwasaninspirationtojustworkharderandtrytogetanswersfaster.”
AfsharlaunchedoneofthefirstregistriesintheUnitedStatestotrackwomenwhohadtestedpositiveforthevirusduringtheirpregnancy,workingwithcolleaguesfromacrossthecountrytorecruitandfollowparticipants.Morethanadozensimilarprojectslaunchedoverthecourseof.
Now,morethanayearintothepandemic,researchfromgroupsaroundtheworldhasshownthatpregnantwomenwithCOVID-19areathigherriskofhospitalizationandseverediseasethanarewomenofthesameagewhoarenotpregnant.Theratesofsevereillnessanddeatharealsohigherinpregnantwomenfromcertainminorityracialandethnicgroupsthaninthoseinnon-minoritygroups,mirroringthesituationinthewiderpopulation.
Thegoodnewsisthatbabiesaremostlysparedasevererespiratoryinfection,anddonotoftengetsick.Samplesfromtheplacenta,theumbilicalcordandbloodfrommothersandinfantsindicatethatthevirusrarelycrossesfrommothertofetus.However,somepreliminarydatasuggestthatinfectionwiththeviruscandamagetheplacenta,possiblycausinginjurytothebaby.
Manyquestionsremain.ResearcherswanttoknowhowwidespreadCOVID-19infectionisamongpregnantwomenoverall,becausethemajorityofthedataarecollectedfromwomenwhoendupinhospitalforanyreasonduringtheirpregnancy.Theyarealsostudyingwhetherwomenaremorevulnerabletogettingaviralinfection—ortoitsrepercussions—inanyparticularphaseofpregnancyorduringpost-partumrecovery.
Inparticular,adatavoidgapesaroundvaccinationsafety.Followingestablishednorms,noneofthemajorvaccinemakersenrolledpregnantwomeninitsfirsttrials,althoughsomecurrentandplannedtrialsnowincludethem.Ashealthsystemsaroundtheworldbegantochurnoutshots,regulatorshaveofferedconflictingorvaguere