呼吸机相关性肺炎（VAP）是指开始机械通气48h后至拔管后48h内在肺实质出现的感染性炎症，是重症医学科（ICU）最常见及严重的院内感染之一，累积发生率约33.7%[1]。年美国传染病学会（IDSA）临床实践指南已经将VAP医院获得性肺炎，旨在强调VAP的重要性[2]。VAP一旦发生，则易造成患者脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁生命[3]。本研究旨在探讨本院ICU患者发生VAP的危险因素、病原菌的分布及耐药性情况，为提出相应的预防措施，减少VAP的发生、临床治疗和改善患者预后提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料：
选择年1月至年6月收医院ICU的机械通气患者。
1.1.1 纳入标准：
机械通气时间48h；年龄≥14岁。
1.1.2 排除标准：
入ICU前已有呼吸道感染且合并免疫缺陷性疾病；临床资料不完整者。
1.1.3 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，并经本院审批通过（审批号：-7）。
1.2 治疗情况：
所有患者均进行机械通气治疗[4]，并针对原发病治疗，辅以祛痰、抗感染、保护各器官功能、预防并发症、维持内环境稳定等综合治疗。当患者有感染迹象时，立即对血液、气道分泌物和尿液标本进行培养及药敏试验。
1.3 分组：
根据是否发生VAP将患者分为VAP组和非VAP组。VAP诊断符合中华医学会重症医学分会标准[5]。
1.4 观察指标：
收集患者的性别、年龄、基础疾病、抗菌药物暴露史、用药情况、机械通气时间、ICU住院时间、血清白蛋白、气管切开、再插管、转归，以及VAP患者的病原菌分类、药敏试验等临床资料。
1.5 统计学处理：
采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用2检验。采用多因素Logistic回归分析VAP的危险因素。以P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 患者基本情况：
共入选例患者，其中男性例，女性62例；年龄14～97岁，平均（69.93±15.11）岁；基础疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）52例（占22.22%），脑血管疾病50例（占21.37%），脑外伤44例（占18.80%），心功能不全32例（占13.68%），糖尿病12例（占5.13%），肿瘤11例（占4.70%），心肺复苏（CPR）8例（占3.42%），农药中毒8例（占3.42%），其他疾病17例（占7.26%）。例患者中发生VAP95例，VAP发生率为40.60%；未发生VAP例。
2.2 VAP相关危险因素分析（表1）：
表1是否发生VAP两组ICU机械通气患者一般临床资料及相关危险因素分析
VAP组与非VAP组患者性别、年龄差异无统计学意义（均P0.05）。单因素分析显示，VAP组与非VAP组患者在糖皮质激素、镇静药物、胃动力药的使用以及是否昏迷等方面差异均无统计学意义（均P0.05）；而基础疾病、机械通气时间、ICU住院时间、白蛋白28g/L、抗菌药物暴露、气管切开、插管与机械通气患者发生VAP相关（均P0.05）。
2.3 机械通气患者发生VAP的多因素分析（表2）：
表2ICU机械通气发生VAP的多因素Logistic回归分析
将单因素分析中差异有统计学意义的变量，如基础疾病、机械通气时间、ICU住院时间、白蛋白、抗菌药物暴露、气管切开、插管等作为自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析。结果显示，脑外伤、脑血管疾病、机械通气时间7d、血清白蛋白28g/L及气管切开均为机械通气患者发生VAP的独立危险因素（均P0.05）。
2.4 VAP患者下呼吸道痰标本培养的病原菌分布（表3）：
表例VAP患者下呼吸道痰标本培养的株病原菌分布
95例VAP患者送检痰标本中共分离出病原菌株，其中革兰阴性（G-）菌93株，占86.11%；革兰阳性（G+）菌7株，占6.48%；真菌8株，占7.41%。
2.5 VAP患者细菌耐药性（表4,表5）：
表4VAP患者主要革兰阴性（G-）菌耐药性分析
表5VAP患者金黄色葡萄球菌耐药性分析
对VAP患者主要感染G-菌肺炎克雷伯杆菌（肺克）、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌和主要G+菌金黄色葡萄球菌（金葡菌）常用抗菌药物的药敏分析显示，肺克对阿米卡星（AMK）、头孢西丁（FOX）、庆大霉素（GEN）、哌拉西林三唑巴坦（TZP）、妥布霉素（TOB）、环丙沙星（CIP）、美罗培南（MEM）、多黏菌素（POL）及复方新诺明（PCST）的敏感性较高，而对其他药物的耐药性较高；铜绿假单胞菌对AMK、GEN、TOB、CIP和POL的敏感性较高，而对头孢吡肟（FEP）、头孢他啶（CAZ）、哌拉西林（PIP）、TZP、MEM和PCST的耐药性较高；嗜麦芽窄食单胞菌对CIP和PCST的敏感性较高，而对其他药物的耐药性较高；鲍曼不动杆菌对AMK、FOX、头孢呋辛（CXM）、GEN、TOB、CIP、POL、PCST的敏感性均较高。金葡菌对克林霉素（CLI）和青霉素（PEN）的耐药性较高，而对庆大霉素（GEN）、呋喃妥因（NIT）、利福平（RIF）、万古霉素（VAN）、替考拉宁（TEC）、苯唑西林（OXA）和左氧氟沙星（LVX）的敏感性较高。
2.6 VAP患者多重耐药与病死率分析：
95例VAP患者株病原菌中，多重耐药（MDR）菌58株，非多重耐药（NMDR）菌42株，真菌8株，因条件所限，无法分型及药敏试验，其中5例因单独感染真菌未纳入病死率分析，90例VAP患者因MDR死亡28例，病死率为31.11%（28/90）。与NMDR感染患者比较，MDR感染患者的病死率显著升高〔51.85%（28/54）比30.56%（11/36），2＝3.，P＝0.〕。
3 讨 论
3.1 VAP相关危险因素分析：
VAP是ICU最常见的疾病之一，发生率为41.4%～74.4%，病死率为24%～76%[6]。本研究显示，本院ICUVAP发生率为40.60%，VAP患者感染MDR在住院期间及出院1周内病死率为31.11%，与文献报道一致[6]。
VAP的发生与多种因素有关，如基础疾病、ICU住院时间、气管插管次数等。因此，明确VAP的危险因素对于建立有效的预防机制相当重要。本研究显示：VAP的发生与基础疾病为脑外伤和脑血管疾病、机械通气时间7d、白蛋白28g/L及气管切开相关，与国内外研究结果基本一致[7,8,9,10,11,12,13]。其中，脑外伤和脑血管疾病患者需要长期机械通气，长时间机械通气可降低患者的咳嗽反射及排痰功能，导致呼吸道直接暴露于空气中，从而增加肺感染的机会[11]。血清白蛋白水平降低，机体抵抗力下降，导致感染概率增加，特别是患者出现低蛋白血症时，机体免疫功能严重受损，条件致病菌及真菌繁殖加速，易导致肺内感染且不易控制[14]。气管切开增加患VAP的风险可能是因为：气管切开时呼吸道分泌物相对增多，切口易污染，因而细菌较易侵入下呼吸道，加大感染机会[15]。因此，医护人员应严格掌握撤机指征，合理使用机械通气治疗，以防因机械通气时间过长而导致VAP的发生，同时应注意根据相关危险因素采取针对性的措施以减少VAP的发生。
本研究显示，VAP的发生与患者性别、年龄、应用糖皮质激素、镇静药物、胃动力药、昏迷、抗菌药物暴露等均无关。但有研究显示，年龄、应用糖皮质激素及抗菌药物的应用与VAP的发生相关[16,17]，与本研究结果不一致。王雪和郭利涛[18]认为，高龄患者常合并多种基础疾病，机体免疫功能低下，长期（7d）大量使用糖皮质激素，抑制免疫应答，使致病菌在口咽部寄生繁殖，不合理使用抗菌药物（尤其是机械通气前90d使用广谱抗菌药物）使定植于口、鼻、咽部的菌群紊乱，耐药菌增加，这些病原菌进入下呼吸道则引起感染。导致结果不一致的原因可能为：①纳入ICU患者的基础疾病不同，糖皮质激素未长期使用；②本研究纳入的老年患者较多；③病例来源不同。
3.2 VAP的病原菌分布：
近年来，随着临床广谱抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性和MDR发生率均逐年上升。本研究结果显示，导致VAP的致病菌以G-为主（占86.11%），其中肺克占31.48%，与以往研究结果基本一致[19,20]。也有研究报道，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌是VAP发生的主要致病菌[21,22]，其差异可能与不同地区、不同病种及临床医师用药习惯不同等有关。
3.3 VAP病原菌的耐药性分析及MDR与病死率的关系：
耐药性分析显示，肺克主要对AMK、FOX、GEN、TOB、MEM和POL的敏感性较高，而对CAZ、CXM和PIP的耐药性较高，医院基本一致[23,24]，其中对AMK、MEM、POL的敏感性高达%，表明AMK、MEM和POL可作为抗肺克感染的首选药[25]。铜绿假单胞菌对AMK、TOB、CIP、POL和GEN的敏感性在60%以上，而对β-内酰胺类药物（FEP、CAZ、FOX、CXM、PIP、TZP、MEM）及PCST的耐药性较高，均在60%以上，与袁国航[26]的研究结果基本一致。虽然铜绿假单胞菌对AMK和POL的敏感性较高，但其肾毒性与耳毒性限制了其联合用药。嗜麦芽窄食单胞菌对除CIP和PCST之外的常用抗菌药物的耐药性均较高，与相关研究结果基本一致[26,27]，其对PCST%敏感，可作为抗嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选药。鲍曼不动杆菌对AMK、FOX、CXM、GEN、TOB、CIP、POL及PCST的敏感性在60%以上，其中对POL、FOX、CXM的敏感性均为%，表明POL、FOX、CXM可作为抗鲍曼不动杆菌感染的首选药。Pontikis等[23]研究显示，鲍曼不动杆菌对头孢类及喹诺酮类的耐药性较高，与本研究结果不一致。
本研究中有3例VAP患者共检出5株金葡菌，其主要对CLI和PEN的耐药性较高，而对NIT、GEN、RIF、VAN、TEC、OXA和LVX敏感，与袁国航?[26]的研究结果基本一致。其中金葡菌对NIT、RIF、VAN和TEC的敏感性达%，可作为抗该菌感染的首选药。此外，本研究显示，MDR患者的病死率显著高于NMDR患者，与贾磊等[28]的研究结果一致，出现这种情况可能与住院时间延长及之前接受抗菌药物治疗有关[29]。
3.4 本研究的不足：
本试验的研究医院，因此样本的代表性不够，且纳入的病例数较少，仍需大样本的研究验证此结果。
综上，本院ICU患者VAP发生率较高，其易感因素较多，特别是基础疾病为脑外伤和脑血管疾病、机械通气时间7d、血清白蛋白28g/L及气管切开是VAP发生的独立危险因素。病原菌感染以G-菌为主，应根据本地区病原学流行特点合理使用抗菌药物以减少VAP的发生，降低病死率。
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