第1章呼吸系统必过考点
（分值预测：年执业预计考40分左右，助理预计考20分左右）
一、呼吸系统总论
1.本章考试重点慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺源性心脏病（肺心病）、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、胸腔积液。
2.呼吸系统解剖
（1）气管→左、右主支气管（一级支气管）→肺叶支气管（二级支气管）→肺段支气管（三级支气管）→小、细、终末支气管→肺泡管→肺泡。
（2）肺有两组血供：①肺循环的肺动脉②体循环的支气管动静脉
3.呼吸系统疾病的分类
（1）气流受限性肺疾病：COPD、哮喘、支扩、细支气管炎。
（2）限制性通气功能障碍:肺实质/间质性疾病(如肺纤维化、结节病、过敏性肺炎等)、吉兰-巴雷综合征、慢性胸腔积液/胸膜肥厚等；（3）其他：肺血管疾病、肿瘤、感染等。
4.呼吸疾病轴吸烟→慢支→慢阻肺COPD→肺动脉高压→肺心病→肺性脑病
COPD最常见的病因→吸烟
引起COPD最常见的疾病→慢支
肺心病的先决条件是→肺动脉高压
引起肺心病/慢性呼衰最常见的疾病→COPD
肺心病最常见并发症→肺性脑病
引起肺性脑病最常见疾病→肺心病
5.检查
（1）慢支、肺气肿、COPD、支气管哮喘、ARDS——首选肺功能（确诊金标准）。
（2）肺心病——首选超声心动图。
（3）肺性脑病——首选血气分析。
二、慢性支气管炎（执业和助理考纲都不要求，但常合并到COPD考）
1.诊断标准咳嗽（晨间为主，睡眠时）、咳痰（白色黏液、浆液泡沫性、偶可带血），每年发病持续3个月，连续2年及以上，清晨痰多。（记忆口诀：早晨咳痰2年3个月）
如果喘息明显就叫慢性喘息性支气管炎，可伴支气管哮喘。
2.病因（1）吸烟最常见的病因/环境因素/高危因素/发病因素。
慢支病人咳黏液痰的原因是——损伤上皮细胞导致杯状细胞增多。
慢支病人咳黄色脓痰的原因——纤毛功能下降。
（2）职业粉尘、化学物质、空气污染。冬天发作，寒冷空气刺激出现副交感神经功能亢进。
（3）感染是引起慢支/COPD急性发作和加重的最常见病因/诱因。
病毒
流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒
病毒感染为主
细菌
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌
常继发于病毒感染
记忆口诀：慢支病毒流鼻血，慢支细感球流感。感染是所有呼吸疾病急性发作的病因/诱因。
考点：慢支、COPD都与过敏无直接关系。题中慢支病人出现黄色脓痰提示慢支急性发作。
3.检查（1）首选肺功能（最大呼气流速－容量曲线降低——提示小气道病变）。（2）X线早期无异常，反复发作者肺纹理增粗、紊乱、呈网状或条索状，双下肺野明显。
4.治疗
（1）急性加重期：首选抗感染、镇咳祛痰平喘：痰多不易咳出用祛痰剂如氨溴索，痰稠用雾化。慎用镇静剂。（2）缓解期：戒烟、增强体质、防感冒。
考点：呼吸系统痰多的疾病禁用中枢镇静剂（如可待因）——会加重呼吸道阻塞导致病情恶化。
三、肺气肿（执业和助理考纲都不要求，但常合并到COPD考）
题眼：确诊靠肺功能检查：RV/TLC（残气量/肺总量）＞40%＝肺气肿。桶状胸＝肺气肿。
细支气管不完全阻塞→肺气肿；细支气管完全阻塞→肺不张。
1.分型
特点
临床分型
A型
气肿型（红喘型）
老年瘦人，肺气肿症状明显，肺功能好，无发绀，无水肿
B型
支气管炎型（紫肿型）
青年胖人，咳嗽咳痰明显，有发绀有水肿，肺功能异常
病理分型
小叶中央型（最常见）
细支气管扩张、肺泡正常
全小叶型
肺泡管、肺泡囊、肺泡均扩张
混合型
上面2种表现都有
形象记忆：桶状胸老人爱穿红衣服，就不咳嗽了，且功能正常。
2.表现（1）视诊桶状胸，（2）触诊语颤减弱，（3）叩诊过清音，心浊音区缩小、肺下界下移。（4）听诊呼吸音减低，呼气延长。X线检查肺透亮度↑。
考点：
①语颤↑：实变、梗死、空洞。如大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、肺脓肿。
②语颤↓：气多、水多、厚了、堵了。如肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿。
四、慢性阻塞性肺疾病（COPD、重点3~5分）
题眼：慢支/肺气肿发生了持续性气流受限（病理生理特征，不完全可逆）＝COPD
年龄50岁以上＋气短或反复咳嗽咳痰5年以上/FEV1/FVC＜70%＝COPD
年轻人＋咳嗽咳痰数年＝支扩
病理生理特征：持续性气流受限出现阻塞性通气功能障碍——是诊断COPD的必要条件。
对比记忆：气流受限不完全可逆——COPD。气流受限完全可逆——哮喘。
1.病因与慢支病因一样。引起COPD最常见的疾病是慢支。
2.发病机制
（1）炎性机制最主要，气道、肺实质、肺血管慢性炎症是COPD特征性改变。有中性粒细胞，巨噬细胞，T淋巴细胞参与。中性粒细胞的活化和聚集是重要环节。炎症会导致蛋白水解酶分解破坏肺组织出现肺大疱肺水肿。
总结1（老师各类考常考细胞总结!）
疾病
体征
疾病
体征
支气管哮喘
嗜酸性粒细胞
肝硬化自发性腹膜炎
中性粒细胞
慢性胃炎急性发作期
中性粒细胞
肺结核
淋巴细胞
慢性胃炎的稳定期
淋巴细胞
结核性腹膜炎、胸腔积液
淋巴细胞
（2）α1－抗胰蛋白酶比例失调导致肺组织破坏，出现家族性肺气肿。先天性α1－抗胰蛋白酶缺乏多见于北欧人。不是我国的发病原因，我国无关。
（3）氧化应激机制氧化物有超氧阴离子、羟根、次氯酸、H2O2、NO、IL－8、TNF－α、NOS。
3.病理改变最重要的病理改变是肺泡融合成肺大泡。
早期
主要为小气道功能异常，同慢支
中后期
大气道功能异常，表现：①肺通气功能障碍。②FEV1和最大通气量下降。
晚期
反复肺部感染融合成肺大泡→换气障碍：通气/血流比例失调。最终导致Ⅱ型呼衰
※COPD发生单纯低氧血症最重要机制就是通气/血流比例失调。
※细支气管炎/周围炎导致气道阻力↑＋肺气肿病变导致肺泡弹性回缩力↓→持续气流受限
4.临床表现（1）咳嗽、咳痰、喘息，白色黏液或浆液性泡沫痰。痰量突然增多或出现黄色脓性痰——提示慢支急性发作。
考点：（2）气短或呼吸困难——是COPD的标志性症状，看到直接诊断COPD。
下呼吸道出问题——呼气延长。上呼吸道出问题——吸气延长。
5.体征鉴别诊断
考点：（1）COPD发生感染——散在干湿啰音、少量哮鸣音。（2）支气管哮喘——两肺普遍哮鸣音。（3）支扩——背部固定的湿啰音。（4）肺癌——局限吸气哮鸣音。
6.临床分期
稳定期
咳嗽咳痰、气短等症状稳定或症状轻微
急性加重期
短期内症状加重，痰量增多，呈脓性等
7.检查
（1）首选/确诊肺功能：表现为阻塞性通气功能障碍（★肺总量和残气量↑、其余都↓）。
（2）一秒率最常用/确诊用的肺功能检查，用支气管扩张剂后测一秒率↓（FEV1/FVC＜70%，第一秒用力呼气容积/用力肺活量），是评价气流受限最常用最敏感的指标。
（3）COPD严重程度用肺功能FEV1占预计值的百分比，正常是＞83%。（记忆口诀：）
肺功能分级
肺功能FEV1占预计值的百分比
GOLD1级（轻度）
FEV1%pred≥80%提醒：无0级
GOLD2级（中度）
50%≤FEV1%pred＜80%
GOLD3级（重度）
30%≤FEV1%pred＜50%
GOLD4级（极重度）
FEV1%pred＜30%※FEV1是评价COPD严重程度的指标
（4）当COPD病人出现昏迷或者肺性脑病时——首选检查是血气分析。
（5）肺功能分级mMRC分级——呼吸困难问卷，
0级
剧烈运动出现呼吸困难
1级
平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
2级
平地走比同龄人慢或需要停下休息
3级
平地百米/数分钟后需要停下来喘气休息
4级
不能离开家，或在穿衣时即出现呼吸困难
8.并发症（1）慢性呼衰：Ⅱ型呼衰，机制是肺泡通气量下降。（2）肺性脑病：查血气分析，治疗用机械通气。（3）肺心病（最常见）：右心室肥大最终右心功能不全。（4）自发性气胸：突发胸痛、呼困、患侧胸部饱满、肺部叩诊鼓音、听诊呼吸音↓或消失，确诊靠X线检查。
9.治疗
（1）稳定期①戒烟，②支气管舒张药：控制症状最重要药，β2肾上腺素受体激动剂（短效剂如沙丁胺醇、特布他林），异丙托溴铵（抑制副交感神经），茶碱类。③长期家庭氧疗（LTOT）最重要，指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%。能提高生活质量和生存率（改善预后）。鼻导管吸氧1～2L/min，时间＞15h/d。目的：使患者在静息状态下达到PaO2≥60mmHg和（或SaO2≥90%）。
（2）急性加重期首选抗感染治疗。乙酰半胱氨酸——痰液溶解效果最强。持续低流量低浓度吸氧：吸氧浓度为28%～30%（浓度过高引起二氧化碳潴留），氧浓度％＝21＋4×氧流量（L/min）。
COPD急性加重伴有呼吸功能不全者（清醒，能合作）
首选无创机械通气
呼衰进一步加重，出现肺性脑病者（昏迷，不能合作）
首选有创机械通气
（3）预防最重要的预防是戒烟，任何阶段戒烟都有益。不能预防性使用抗生素。
老师总结考点1：常见考点总结之呼吸系统常见检查（每年都是分数8分左右）各个系统都有检查将做统一总结!
疾病
首选检查
确诊检查
慢性阻塞性肺疾病
X线检查
①最有价值：肺功能检查，FEV1/FVC＜70%
②严重程度：FEV1%预计值
特发性肺动脉高压和肺源性心脏病
心脏超声
肺源性心脏病
胸部的X线
支气管扩张
X线
高分辨CT（HRCT）
支气管哮喘
-
确诊检查：支气管激发和舒张实验
肺炎
X线
痰培养
肺脓肿
X线
血源性肺脓肿最有价值检查：血培养
肺结核
X线
痰液中找到结核杆菌或抗酸染色阳性
肺癌
X线
①鉴别中央型和周围型肺癌首选：胸部CT
②确诊中心型肺癌→支气管镜检查
③确诊周围型肺癌→经皮穿刺活检
④筛查：低放射剂量CT
肺血栓栓塞
-
肺动脉CT造影（CTPA）
呼吸衰竭
-
血气分析
急性呼吸窘迫综合征
-
氧合指数＝氧分压/氧浓度＝PaO2/FiO2＜，可确诊ARDS
胸腔积液
B超
胸腔穿刺抽液
肋骨骨折、气胸
胸部X线
-
老师总结考点2：常见考点总结之呼吸系统英文字母含义！
COPD
慢性阻塞性肺疾病
FEV1/FVC
1秒用力呼气容积/用力肺活量
ARDS
急性呼吸窘迫综合征
HRCT
高分辨CT
MODS
多器官功能衰竭
CTPA
CT肺动脉造影
SIRS
系统性炎症反应综合
ADA
腺苷脱氨酶
PTE
肺栓塞
LDH
乳酸脱氢酶
Horner综
合征
眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗
LABA
长效β受体激动剂（沙美特罗）
SABA
短效β受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）
五、肺动脉高压IPH（年助理考纲不要求）
题眼：慢性P2亢进（p2＞A2）＝肺动脉高压。急性突发胸痛、呼困＋P2＞A2＝肺血栓栓塞
1.病因COPD（最常见，引起继发性肺动脉高压）。
2.IPH的定义/诊断标准（1）静息时mPAP（肺动脉压力）≥25mmHg（为显性）（右心导管测平均肺动脉压）。严重程度：轻度26～35mmHg，中度36～45mmHg，重度＞45mmHg。（2）运动时mPAP＞30mmHg（为隐性）。记忆口诀：动30静25。
3.发病机制缺氧和肺小动脉痉挛。
特发性肺动脉高压（0~1分）
题眼：呼吸困难（活动后明显）＋P2亢进＋声嘶＝特发性肺动脉高压
1.病因病因不明，与遗传（骨形成蛋白受体2（BMPR2）、激活素受体样激酶1（ALK1）基因变异）、免疫与炎症反应、肺血管内皮功能障碍、血管壁平滑肌细胞钾通道缺陷。
2.表现①活动后呼吸困难，进行性加重——最常见/首发症状。②咳嗽咳痰少。③肺动脉区第二心音（P2）亢进（P2＞A2）。④增粗的肺动脉压迫喉返神经出现声嘶——ortner综合征。
3.检查首选超声心动图（UCG），是最重要的无创筛查方法，三尖瓣峰值流速＞3.4m/s或肺动脉收缩压＞50mmHg即可诊断。
4.治疗①吸氧氧疗，②血管舒张药（钙拮抗剂、前列环素、NO、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶－5抑制剂），③抗凝：华法林，可延缓病程不能改善症状。※绝对禁忌用收缩血管药。
六、肺源性心脏病（肺心病、重点1~2分）
题眼：肺部疾病＋任何心脏疾病的临床表现＝肺心病
肺部疾病＋脑病的临床表现（神志改变/意识障碍/昏迷等）＝肺性脑病
肝疾病＋脑病的临床表现＝肝性脑病
肝疾病＋肺疾病＝肝肺综合征
1.定义指由支气管－肺组织、胸廓或肺血管病变→肺血管阻力增加→肺动脉高压→继而右心室结构或和功能改变的疾病。
2.病因引起肺心病最常见的疾病是COPD。肺心病的先决条件——肺动脉高压。
3.发病机制缺氧→肺小动脉痉挛→肺动脉高压（最重要因素）→肺心病。
（1）功能因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒导致肺血管收缩——最主要因素（可通过治疗缓解）。（2）解剖因素：缺氧、长期慢性炎症导致肺血管重建——不可缓解。（3）血容量增多和血黏稠度增加。
4.临床表现
代偿期
症状
咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难
体征
①剑突下见明显搏动（早期）→提示右心室肥大，三尖瓣区收缩期杂音。
②肺动脉第二心音亢进，P2亢进（P2A2）=肺动脉高压。
③可有颈静脉充盈，或横隔下降致肝界下移。
失代偿期
症状
呼衰＋右心衰
呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、嗜睡、甚至淡漠、恍惚、谵妄等
体征
呼吸衰竭的体征：明显发绀、球结膜充血水肿、皮肤潮红。无脾大。
右心衰三大特征体征：①颈静脉怒张，（记忆口诀：两个脖子一个腿）
②肝颈静脉回流征阳性（最特异）
③下肢浮肿（晚期腹水，肝大）
5.并发症
肺性脑病
是慢性肺心病死亡的首要原因，检查首选血气分析。
酸碱失衡及电解质紊乱
呼酸＋代酸最常见——血气分析
心律失常
房早和室上速最常见，以紊乱性房性心动过速最具特征性。
休克、消化道出血、DIC、深静脉血栓形成。记忆口诀：肺脑酸碱心失常，休克出血DIC
6.检查（1）肺心病的首选/确诊检查——胸部X线片，能看到肺＋心，心尖上翘。
记忆口诀：左心肥大向左下，右心肥大向左跨。
①肺动脉高压表现：右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，其横径与气管横径比值≥1.07。肺动脉段突出，其高度≥3mm。残根征——中心肺动脉扩张和外周分支纤细。
②右心室增大征心腔向左扩大，心尖上翅——最有意义，心影狭长，略微增大。
（2）心电图（ECG）记忆口诀：肺型P波高而尖，顺向转位轴右偏，傻5（SV5）。
右心肥大ECG：①额面平均电轴≥＋90°②V1R/S≥1。③重度顺钟向转位（V5R/S≤1）。④RV1＋SV5≥1.05mV。⑤R/Q≥1。⑥V1～V3呈Qs、Qr或qr。⑦肺型P波，P波高耸呈尖峰型。
（3）超声心动图（UCG）首选确诊，诊断标准：①右心室流出道内径≥30mm。②右心室内径≥20mm。③右心室前壁厚度≥5mm。④左右心室内径比值＜2。⑤右肺动脉内径≥18mm。⑥右心室流出道/左心房内径＞1.4。⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征者。
记忆口诀：室内径比值小于2，其它都大于号。
7.治疗失代偿期治疗原则：积极控制感染（最重要）、通畅呼吸道改善呼吸功能。
控制感染
药敏试验选药，没药敏根据感染环境选药：院内G－，院外G＋，改善呼吸功能。
控制心衰
①抗感染无效或无急性发作才考虑用利尿、强心，小剂量（常规的1/2－2/3）、短疗程。②肺心病出现顽固性心衰的可酌情用血管扩张剂（钙通道阻滞剂、NO、川穹嗪）
控制呼衰
肺心病病人在使用呼吸机过程中易出现过度通气导致呼碱。
考点总结：抗感→利尿→强心。肺心病是最易发生洋地黄中毒的心脏病。肺心病急性加重期慎用利尿剂、强心剂、镇静剂（如苯巴比妥又名鲁米那）。肺性脑病者禁用镇静药。
肺心病：①最主要的死因——肺性脑病②最常见的酸碱平衡紊乱——呼酸＋代酸
③最常见心律失常－房早、室上速④最特征性心律失常－紊乱性房性心动过速
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