病例简介
▍基本信息：患者，男性，9岁，因“发现乙肝20年，尿色黄染加深2周”入院。▍现病史：患者20年前发现乙肝病毒携带，肝功能监测一直正常，未予抗病毒治疗。此次因发现尿色黄染就诊，外院查谷丙转氨酶（ALT）/谷草转氨酶（AST）：/96U/L，总胆红素（TB）/直接胆红素（DB）：/82μmol/L，乙肝病毒DNA测定（HBV-DNA）＞IU/mL，凝血酶原时间（PT）：17s，开始恩替卡韦分散片抗病毒及保肝降酶退黄治疗，症状未改善，为进一步诊治至我院就诊，门诊以“慢性乙型病毒性肝炎急性发作”收住入院。▍既往史、个人史、家族史均无特殊。▍入院查体：神志清，计算力正常，精神萎软，皮肤巩膜重度黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（-），腹部平软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），两下肢无浮肿，扑翼样震颤（-）。▍入院初步诊断：慢性乙型病毒性肝炎急性发作。▍入院后初步检查：ALT/AST：28/U/L，TB/DB：/58μmol/L，HBV-DNA：5.21E+4IU/mL，PT：16s，甲胎蛋白（AFP）＞ng/mL，乙肝表面抗原（HBsAg）：IU/mL，乙肝E抗原（HBeAg）：阴性。▍入院初步治疗：予恩替卡韦分散片抗病毒、保肝降酶退黄及对症辅助治疗。治疗经过
入院监测血指标逐渐好转，经2个月住院治疗后复测指标ALT/AST：4/6U/L，TB/DB：/μmol/L，HBV-DNA：2.17E+0IU/mL，PT：14s，AFP：51.79ng/mL，HBsAg：IU/mL。患者于住院期间突发高热，每日最高体温均超过9℃。
发热第天：患者开始出现皮疹，从头面部、耳后逐渐蔓延至胸、背、腹、四肢，并伴有干咳、胸闷。查血常规正常；血气分析：pH7.45，氧分压（PO2）：8.70KPa，血氧饱和度（SaO2）：9.70%；降钙素原（PCT）：6.79ng/ml。胸部CT：两肺弥漫性磨玻璃密度影及斑片影（见图1）；抗麻疹病毒免疫球蛋白M（IgM）阳性。诊断麻疹病毒性肺炎。予利巴韦林+莫西沙星抗感染治疗。发热第6天：胸部CT示两肺弥漫性病变较前明显进展（见图2），遂转入呼吸科继续治疗。发热第12天：患者出现呼吸困难加重，储氧面罩（吸入氧浓度约70%）呼吸频率为50-55次/分，持续未能缓解，血气分析：pH7.41，PO2：8.00KPa，SaO2：91%。予气管插管、机械通气，调整治疗方案：美罗培南+伏立康唑+利巴韦林抗感染治疗。发热第15天：患者体温恢复正常。患者机械通气7天后脱机拔管，期间行床边气管镜检查未见异常，复查胸部CT较前好转（见图）。拔管后给予鼻导管吸氧及对症支持治疗，拔管后10天出院，全身散在棕色色素沉着斑。▍出院诊断：麻疹病毒性肺炎、慢性乙型病毒性肝炎急性发作。▍出院随访：出院后门诊随访1个月胸部CT（见图4），4个月胸部CT（见图5），18个月门诊复查胸部CT（见图6）。图1-图6★专家点评唐海成副主任医师上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科全球范围内由乙型肝炎病毒（HBV）导致的肝硬化、肝癌有上升趋势。年中国慢性乙型肝炎基层诊疗指南提出治疗目标：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞性肝癌（HCC）及其他并发症的发生；其主要策略为抗病毒治疗，何时启动抗病毒治疗及相应随访要求都进行了明确建议。本例患者有慢性乙型病毒性肝炎病史，既往监测肝功能一直正常，未启动抗病毒治疗，此次出现急性发作，在启动恩替卡韦抗病毒治疗后疾病得到控制。结合该患者而言，慢性病史20年，仅监测肝功能指标是不规范的。年美国肝病学会指出：定量HBV-DNA检测对指导治疗决策至关重要；指南中也建议HBeAg阴性免疫活动期的成年慢性乙型肝炎患者进行无期限的抗病毒治疗。因此该患者的后续抗病毒治疗应该是终身的。所以该患者早期进行规范的评估和随访，早期积极抗病毒治疗，或许能够阻止较为严重的肝细胞炎性坏死发生。麻疹是急性呼吸系统传染病，麻疹的传染性极强，并且感染者几乎百分之百表现为显性感染。随着麻疹疫苗的出现及中国儿童免疫规划策略的实施，全国麻疹发病得到有效控制。但麻疹没有被彻底消灭，流行病学资料显示-年全国麻疹年平均发病率为4.95/10万，尽管发病率较低，但新出现的部分聚集区域表现为以≥20岁的成年人为主。地方流行病学分析也发现发病年龄呈双峰分布,主要集中在≥20岁和＜5岁年龄组。医院收治比例中20-49岁的患者占比高达67.4%。综上提示20岁以上成人存在麻疹免疫力低下情况。本例患者有麻疹特征性发热、出疹演变，麻疹IgM抗体阳性，且有典型的病毒性肺炎影像学特点，最终临床诊断麻疹。该患者有幼年麻疹疫苗接种史，疫苗随着患者年龄逐渐增长出现的保护力减弱，则可能是此次发病的根本原因。吴庆国副主任医师上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科肺炎是麻疹最常见的并发症，发生率约10%左右，多见于出疹期，也是引起死亡的主要原因。麻疹肺炎病变主要累及肺间质，组织病理学呈巨细胞肺炎改变。而各种病毒性肺炎之间的影像表现缺乏特异性，多表现为快速进展的渗出、实变等，严重者累及多个肺段。重症肺炎患者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时机械通气是最主要的呼吸支持手段，由于ARDS时的肺容量明显减少，因此采用限制平台压、小潮气量、高呼气末正压的保护性肺通气策略，避免加重肺损伤。近年来，体外膜肺氧合（ECMO）作为更高级的呼吸支持手段应用于严重的ARDS患者中显著提高了6个月生存率。此例患者经过积极插管、呼吸机辅助通气，让肺脏得到充分休息，最终获得痊愈。该患者此次重症病毒性肺炎的发生与乙型病毒性肝炎是否有关尚不得而知，但该患者肺炎的发生是在严重肝功能损害之后，这提示我们作为基础疾病，慢乙肝急性发作有可能是麻疹病毒感染乃至重症麻疹病毒性肺炎的危险因素。由于我国是乙肝大国，应加强对此类患者的规范随访及治疗管理，以达到最大限度地长期抑制HBV复制和减少严重并发症的发生。针对成人麻疹感染的新流行趋势，强化免疫，对未接种麻疹疫苗或免疫史不详者应及时补种，提高免疫力。一旦发现可疑患者应及时隔离并救治。本文首发：医学界呼吸频道本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队责任编辑：戴戴版权申明本文原创，转载请联系授权-End-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇