胸膜包括两层膜，分别覆盖在肺组织和胸廓上，两层胸膜之间构成了胸膜腔。正常情况下胸膜腔内存在少量的液体，起到润滑作用。胸腔积液是指胸膜腔内积聚了过多液体的现象，主要表现为胸闷、气短、呼吸困难等。
我国导致胸腔积液最常见的原因包括结核杆菌感染、恶性肿瘤以及细菌感染，其中由于结核杆菌感染而导致的胸腔积液，是发展中国家单侧胸腔积液最常见的原因，约占30%~80%。随着结核病发病率降低，结核引起的胸腔积液已明显减少，当前胸腔积液的主要原因是感染和恶性肿瘤。此外，外伤以及自身免疫系统疾病也是引起胸腔积液的常见原因。
导致过多的胸腔积液产生。具体机制包括以下几种：
1.血管静水压增高胸膜毛细血管静水压增高，指血管内外压力不平衡时，使血管内的液体漏入到胸膜腔，这种情况主要见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。2.血管通透性增加，胸膜毛细血管通透性增加，指因毛细血管通透性增加，血管壁的屏障作用减弱，使血管内的液体进入胸膜腔，常由肺结核、肺炎、类风湿性关节炎、恶性肿瘤等疾病引起。3.胶体渗透压降低，胸膜毛细血管胶体渗透压降低，血浆中含有血浆蛋白，构成血管的胶体渗透压，具有“锁水”的功能。低白蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等疾病会导致血浆白蛋白减少，“锁水”能力减弱，导致胸膜腔内的液体生成增加，形成胸腔积液。4.淋巴回流障碍，壁层胸膜淋巴回流障碍，恶性肿瘤可以阻塞淋巴管，导致胸膜腔内液体回流障碍。
胸腔积液外观和气味对于病因的提示：
血性恶性胸腔积液、感染相关、外伤、肺栓塞、心肌梗死后胸腔积液、良性石棉相关胸腔积液等
乳白色乳糜胸或假性乳糜胸
恶臭味厌氧菌感染致脓胸
尿味尿素胸
黑色曲霉菌感染
浑浊脓胸
果酱样阿米巴感染
混有食物残渣食管破裂
胸腔积液相关实验室指标及其临床意义
病原学检查——(细菌、真菌、结核等)镜检、培养、药敏检测,如高度怀疑感染,用血培养瓶进行培养可提高检出率。
细胞学—如果怀疑恶性胸腔积液,细胞学检查是最为迅速且创伤最小的明确诊断的方法,两次以上的送柃有利于提高检出率。胸腔积液细胞学检查可行沉渣句埋,并进一步进行免疫组化分析,以鉴别亚岍肿瘤类型并指导后续的治疗。
淋巴细胞——淋巴细胞为主型(淋巴细胞计数50%有核细胞，胸腔积液见于:恶性肿瘤(包括转移性腺癌和间皮瘤)结核、淋巴瘤、心力衰竭、冠状动脉旁路植术后、类风湿性胸腔积液、乳糜胸、尿毒症性胸腔积液、结节病黄甲综合征
中性粒细胞——中性粒细胞为主型胸腔积液见于:肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、急性结核感染和艮性石棉性胸腔积液。
pH低pH见于恶性肿瘤、复杂性肺炎旁胸腔积液、结缔组织疾病、结核和食管破裂。
葡萄糖3.4mmol/L见于复杂性肺炎旁胸腔积液、脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性肿瘤和食管破裂极低水平的Glu(1.6mmol/L)见于类风湿关节炎和脓胸。
腺苷脱氨酶ADA35U/L对结核性胸膜炎诊断有较高的敏感性和特异性。
淀粉酶升高见于食管破裂或是胰腺炎相关的胸腔积液。
甘油三酯和胆固醇鉴别乳糜胸和假性乳糜胸。
影像学检查
1.X线胸片游离积液超过ml时,普通后前位胸片示肋膈角变钝消失。侧位胸相对诊断少量胸腔积液尤为重要,ml左右的胸液即可出现后肋膈角变钝。中等量恶性胸液,X线表现与良性胸液相反,即上缘呈内高外低的弧形曲线,近肺门区密度高。大量胸液患者(0ml),如果纵隔并不移向健侧,多数为恶性胸液,且这些患者的预后很差。
2.胸部CTCT能检出常规X线胸片分辨困难的病变,显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹积液的程度和部位。壁层胸膜增厚往往是渗出液的征象,其特异性达96%以上,但敏感性较低。对明确纵隔包裹性积液及鉴别包裹性积液与支气管胸膜瘘和肺脓肿,CT有其独特应用价值。CT检查还有助于诊断恶性肿瘤胸膜转移,另外,还可在CT引导下行胸腔穿刺、胸膜活检、肿块穿刺等。
3.超声检查B超可发现少于ml的胸液,对包裹性积液和肿块的鉴别也很有意义。B超可显示胸液的内部结构、液体回声的特征、病变范围以及与邻近组织的关系。超声引导下的胸腔穿刺准确性高、安全性好,特别适用于积液量少或包裹性积液患者,也是放置胸腔引流管的有效方法。
4.磁共振(MRI)MRI对软组织有很高的分辨率,可显示胸壁分层,因此能明确炎性及恶性胸液胸膜的浸润,特别对肺尖的病变更有意义。漏出液、癌性及炎性渗出液的MRI信号特征有明显不同。肺炎旁胸液的病例,影像学上,胸壁无明显改变,而恶性胸液常伴有胸膜周围脂肪层的变化,以及深层肋间肌的改变,这有助于鉴别良性和恶性胸液。
5.正电子发射体层摄影术(PET)PET-FDG(氟脱氧葡萄糖,FDG)鉴别良、恶性胸液的作用正逐渐被认识。有报道恶性病变的半定量标准化摄入值明显高于良性病变,若以2.0为鉴别良、恶性病变的界值,敏感性和特异性分别为91%、%。
6.脱落细胞学检查，胸液中找到恶性肿瘤细胞是讼断恶性胸液的关键,其阳性率为9~44%,与原发肿瘤的类型、部位及标本的收集有关。并着检查次数增多有所提高。胸液中有大量变性间皮细胞(间变细胞),应高度警惕恶性肿瘤的可能;胸液间皮细胞1%时,常为结核性胸膜炎。
7.胸膜活检，通常可用于恶性疾和结核的诊断。结核性胸膜炎中,50%~80%的病例可应用胸膜活检而获得阳性的肉芽肿结果。胸膜活检的标本也可用来作分枝杆菌培养,有时活检标本的显微镜检查为阴性,而培养则为阳性。胸膜针刺活检对胸膜恶性疾病的诊断阳性率为45%左右,相对较低。开胸胸膜活检为确定胸腔积液病因的“金标准”,在直视下可发现可疑病灶,并能选择性的进行活检,特异性和敏感性均高于其他任何检查方法。但此项检查创伤较大,手术风险较高,因此应严格掌握适应证,在全面评价患者的风险收益后,才可施行。
8.胸腔镜广泛应用于胸膜恶性肿瘤和结核性胸膜炎的诊断。目前由于电视胸腔镜(VATS)的开展,对胸腔镜诊断胸膜腔疾病的价值有了新的评价。VATS对胸膜腔恶性疾病的诊断尤为有效。通常在临床上,如应用常规创造性较少的检查,例如,胸腔积液的细胞学检查、胸膜针刺活检等尚未获得明确的诊断,则考虑应用胸腔镜检查。
9.支气管镜胸部影像学检查有肺部异常或有咯血的患者行支气管镜检查,约75%可明确诊断;无上述异常的患者,检查阳性率低于10%。由于在转移性恶性胸腔积液病因中,肺癌占首位,支气管镜检对于支气管内可见的癌肿病变活检阳性率达90%以上,对肺周围的不能见到的病变,活检钳阳性率为46%,活检加刷检阳性率约为60%,故认为伴有X线胸片异常的不明原因胸腔积液患者,尤其疑及肺癌时,应常规作支气管镜检查,以协助病因诊断。
患者可能出现胸痛、呼吸急促、咳嗽等症状，其症状会根据胸腔积液量的不同而改变。临床表现与胸膜腔内的积液量多少直接相关。当积液量少于0.3~0.5L时，症状不明显；当胸膜腔内含有大量液体时，患者可表现为心悸、呼吸急促、呼吸困难等症状。除胸腔积液的典型症状外，患者一般还伴有原发病的症状。
(一)漏出液
1.心源性胸腔积液约60%为双侧胸胸，30%为右侧胸腔，10%为左侧胸腔积液。治疗:纠正心力衰竭。如果充分利尿后胸腔积液无减少,建议行治疗性的胸腔穿刺。
2.肝性胸腔积液多合并肝硬化或腹水的症状体征。约80%为右侧胸腔积液,15%为左侧胸腔积液、双胸腔积液少见。治疗:充分控制腹水;对于严重的反复加重患者,可虑经颈静脉肝内门体分流术或肝移植;尽量避免胸腔积液引流，因为可以导致肾衰竭、蛋白丢失等。
3.肾病综合征合并胸腔积液，多为双侧胸腔积液。血浆白蛋白30g/L(甚至20g/L),尿蛋白3.5g/d。治疗:治疗蛋白丢失性肾病,尽量避免持续胸腔穿刺引流,以减少额外的蛋白丢失。
(二)渗出液
1.肺炎旁胸腔积液和脓胸:多继发于肺部感染,通常为肺炎、肺脓肿、支气管扩张合并感染等。脓胸指胸腔积液中存在大量白细胞,表现为浓稠浑浊的液体。多为单侧,渗出液。对于社区获得性肺炎,常见致病菌为链球菌(链球菌属和肺炎链球菌)、厌氧菌和葡萄球菌。院内获得性肺炎,主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌。治疗:积极应用经验性抗生素全身抗感染治疗,根据病原学结果进行调整。对于脓胸,需行胸腔穿刺引流置管充分引流胸腔积液,必要时可选用较大口径的导管,如有多房分隔,需应用纤维蛋白溶解制剂,如胸腔内注射尿激酶(尿激酶~000U加入20~ml盐水中,胸腔内注射,注射后夹闭1~4小时后重新开放引流,必要时可每日1次)。如引流后仍有持续的败血症和/或顽固性脓腔,可考虑手术。
2.恶性胸腔积液，肺癌、乳腺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤、卵巢癌等也可导致恶性胸腔积液。通常导致大量胸腔积液,并以血性胸液多见。此类患者推荐在充分引流胸腔积液后,完善胸部地CT检查,部分情况下可发现胸膜结节和/或胸膜增厚。细胞学病理检查找到瘤细胞是最为重要的检查,单测的阳性率在60%左右,建议多次送检。部分患者需进行胸膜穿刺活检,联合细胞学检查和活检有助于提高阳性率。胸腔镜胸膜活检也是推荐的方法。治疗无症状者,观察。如出现压迫症状,需进行治疗性的胸腔穿刺,以缓解压迫症状。如患者预期生存期1个月,推荐置人引流管行胸腔积液引流。胸腔引流管充分引流的同时应给予胸腔内灌注硬化剂以预防胸腔积液复发,除非肺组织已经明显萎陷。需进行系统性抗肿瘤治疗。
3.结核性胸膜炎，多表现为干咳、胸膜痛和低热、盗汗等.单侧为主。葡萄糖降低,淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶(ADA)是迄今为止经过验证最有效的胸腔积液标志物,目前比较广为接受的是以ADA35U/L作为阈值,敏感度88%~%,特异度81~97。y干扰素水平与ADA有同样的诊断价值,胸腔镜下胸膜活检是最有可能获得分枝杆菌培养阳性结果(以及药敏)的检查。给予抗结核治疗。
4.肺栓塞继发胸腔积液，肺栓塞患者中20%~50%可合并胸腔积液。胸腔积液量一般较少,可以在肺栓塞的同侧、对侧或双侧。治疗肺栓塞。
5.结缔组织病，往往发生于类风湿关节炎后多年,可以是一过性的、复发性的,或是慢性的。通常量较少,以单侧为主,少数为双侧。外观可以是清澈的,乳白色,或血性，80%慢性患者胸腔积液生化检测提示pH降低,伴有葡萄糖减低(2.8mmol/L),胸腔积液/血液的比值0.5,LDH升高(0U/L),类风湿因子可以有升高。急性患者pH和葡萄糖水平可正常。治疗原发病。系统性红斑狼疮患者胸膜受累的发生率约为5%。查狼疮抗体，给与系统治疗。
医院呼吸与危重症医学科，医生先医院、华中科技大学呼吸危重症专业。科室配备有高流量湿化仪、德国万曼无创呼吸机、全自动排痰机、耶格肺功能仪，开展中西医结合治疗长期低热、肺炎、哮喘、慢阻肺、肺心病、肺栓塞和呼吸衰竭等危重症，并免费开展慢阻肺筛查和肺功能检查，及提供药品援助。医院、医院、医院开展学术交流，邀请专家会诊查房疑难危重病例。
住院部四楼，呼吸与危重症医学科，
科主任：李元盈
护士长：高静
主治医师：程红平
主治医师：兰鸽
任园园医师：
毛琳硕士：
张胜利医师：
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