肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KPN)是临床上常见的条件致病菌，可引起各种感染。随着抗菌药物的广范使用，出现了对多种抗菌药物耐药的菌株，尤其是CRE的出现，ICU患者常合并多种易患因素更易感染该菌,更给临床治疗提出了新的挑战。ICU分离感染菌株对氨苄西林全部耐药，对替加环素无耐药菌株。分离菌株对头孢他啶、环丙沙星、米诺环素耐药率呈下降趋势，对其余抗菌药物均不同程度上升。ICU分离产ESBLsKp菌株对头孢替坦、碳青霉烯类、替加环素耐药率均＜５％，对头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、庆大霉素耐药率逐渐上升，对头孢曲松、氨苄西林／舒巴坦、米诺环素呈稳定趋势，对头孢他啶、环丙沙星呈下降趋势。CREKp菌株对替加环素耐药率为０％，对β内酰胺类抗菌药物耐药率为％，对其余抗菌药物耐药率逐年递增。ICU肺炎克雷伯菌感染痰液分布率最高，说明呼吸道是ICU肺克感染主要部位。因痰液易被定植菌污染。有条件者采集纤支镜灌洗液标本；另外也应高度重视血液、脑脊液等无菌部位培养结果。ICUESBL菌株对头霉素类、哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦耐药率较低，可作轻中度感染经验用药，必要时增加给药剂量和频次；重症感染可选择碳青霉烯类或联合使用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物。CREＫp感染应根据药敏结果，以替加环素为基础或联合使用头孢哌酮／舒巴坦、氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药物。碳青霉烯类药物在治疗CREＫp感染中存在广泛争议，高剂量长时间输注条件下，碳青霉烯与其他有效抗菌药物联合使用可能对碳青霉烯类MIC≤４ｍｇ／Ｌ的CREＫp菌株有效。纵观上述文献表明我们面对的Kp是细菌里的强手，所以今天让我们细细琢磨它，了解它，在临床上达到早期识别诊断。
肺炎克雷伯菌特性及感染人群
Kp由年德国病理学家在大叶性肺炎中分离出来，革兰氏杆菌短杆菌，兼性厌氧，单个、成对、短链排列，无芽孢、无鞭毛、有菌毛，荚膜厚，所以有菌体抗原O抗原和荚膜抗原K抗原。Kp存在正常人的肠道、呼吸道及水和谷物上，当机体免疫力低下或使用免疫抑制剂和长期应用抗生素导致菌群失调能引起感染，多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢阻肺和全身衰竭患者，机械通气是其重要危险因素。
肺炎克雷伯菌感染临床表现
肺炎克雷伯杆菌感染表现为急性起病，高热，寒战，咳嗽，咳痰，砖红色或深棕色粘稠痰液，不易咳出，有时程铁锈样，担忧血丝，大多伴有胸痛，部分重症患者伴有消化道、神经系统症状，如出现气性坏疽，可并发肺脓肿或脓胸，如慢性感染或急性感染迁延至慢性会表现为支气管扩张，肺脓肿和肺纤维化。需要注意的是肺炎克雷伯菌已经成为全球社区获得性肝脓肿的主要病原菌，表现为发热、寒战、右上腹疼痛，影像学检查可见肝右叶、单发、脓肿病灶以及腹部CT提示肝脓肿，门静脉炎并血栓形成，表现为不规则低回声，增强CT可见周边及内分隔强化，边界尚清。而hvKP感染引起的肝脓肿最可能的途径是肠道感染及血流感染。脾脓肿也是罕见的腹腔内感染的类型。泌尿系感染表现为尿路刺激症状外还可累积肾脏导致发热、腰疼等表现。肺炎克雷伯杆菌性眼内炎，具有起病急，进展迅速，致盲性高特点，微生物学检查是诊断的最有价值和最可靠的诊断方法，但在疾病早期，从整合医学角度，结合患者的全身情况，结合计算机Ｘ射线断层扫描检查、彩色超声多普勒检查及血液培养，如发现患者有其他部位的感染病灶，会对该疾病的诊断有很大帮助。肝脓肿合并内源性肺炎克雷伯菌眼内炎特别是眼部症状先于全身症状的，通常会导致不良的视觉预后，早期诊断和及时治疗可能挽救一些眼睛的有用视力，且亚洲内源性肺炎克雷伯菌眼内炎的发病率高。肺炎克雷伯菌感染所致的肝脓肿易引起肝外播散性病灶，好发于糖尿病及免疫缺陷人群，也可发生于免疫正常人群，其病情进展迅速，临床危害严重，早期诊断及治疗至关重要,合并眼内炎并造成视力障碍甚至失明的病发率很高，同时并发肺脓肿，合并心包、胸腔积液及感染性心内膜炎，多数患者有糖尿病病史。
肺炎克雷伯菌肺炎的影像学特征
再次回到我们关心的影像学检查中来，Kp同样可分为吸入性肺炎和血源性肺炎，肺炎克雷伯菌原发性吸入性肺炎常见肺上叶，尤其是右肺上叶后基底段，典型者程大叶性肺炎表现，实变通常起自于邻近胸膜的肺外侧，沿着肺泡间孔和小气道向中心扩散，导致均质性大叶实变，并伴有含气支气管征，因发展快，大量炎性渗出物粘稠而重，导致肺叶膨胀引起叶间裂膨出或下坠，带有荚膜的Kp在肺泡内大量繁殖，常引起肺泡壁和肺组织坏死及液化，病变内可有不规则透亮区，并形成单个或多发空洞提示坏死性肺炎，浸润至胸膜导致胸腔积液甚至脓胸。Kp继发性血源性肺炎多合并肝脓肿，多以小叶分布为主，双肺斑片样支气管肺炎表现可单发或多发结节，空洞常见，其他磨玻璃影、小叶间隔增厚、小叶中心结节以及淋巴结肿大、胸腔积液表现。医院呼吸内科张嵩教授出版的《肺部细菌感染临床与影像解析》中关于肺炎克雷伯菌感染的图片转载。希望大家能通过图片更加深刻了解肺炎克雷伯菌。
肺炎克雷伯菌感染的治疗
ICU内多为危重患者，多伴有创机械通气、留置导管等侵入性操作，导致院内感染多见。肺炎克雷伯菌是ICU最常见的机会性致病菌，耐药机制主要包括ESBLs产生、外膜孔蛋白缺失、生物被膜形成和抗菌药物主动外排等，极易形成多重耐药菌株。患者由于机体免疫力功能低下、住院时间较长且频繁使用广谱抗菌药物，易导致多重耐药菌产生。ICU以呼吸道感染为主，这可能与有创机械通气导致患者呼吸道局部黏膜屏障受损，肺炎克雷伯菌容易定植并产生生物膜，进而导致内源性感染有关。要切实做好呼吸道分泌物清理、呼吸机管路消毒、医护人员手卫生，以防范呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。此外，尿液和血液也是肺炎克雷伯菌感染的重要来源，可能与导尿管、中央静脉导管长期留置有关。肺炎克雷伯菌的耐药情况极为严重，对一般β-内酰胺类抗菌药物耐药率均超过65%，对含β-内酰胺抑制剂和碳青霉烯类的抗菌药物也只有不到50%的敏感性。相比之下，阿米卡星的耐药率最低，对于严重的多重耐药肺炎克雷伯菌肺部感染，也可采取阿米卡星雾化或灌洗治疗，并与其他抗菌药物联合使用，加强药物的抗菌活性，减少副作用的产生。肺炎克雷伯菌可产生ESBLs，ESBLs可水解1～3代头孢菌素和氨曲南。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制主要为产生碳青霉烯（KPC），其中以KPC-2型最常见。KPC存在于质粒中，极易水平传播，使敏感株转变为耐药株。CRE大量产生，临床感染控制愈加困难，甚至到了无药可用的境地。目前替加环素联合多黏菌素已成为临床治疗的最后一道防线，临床疗效比较显著，但仍需警惕新型耐药菌的产生。
肺炎克雷伯菌治疗展望
KP的耐药性不断增加，已成为世界公共卫生的一大难题，利用疫苗预防和控制KP感染成为一种新的策略。目前众多研究表明：灭活全菌、核糖体、EVs、蛋白、多糖等具有良好的免疫原性和抗原性，但各有其优缺点。随着基因组学和生物信息学技术的不断成熟，RV也开始应用于疫苗的研制开发，随着对KP基因组成及致病机制的不断研究及分子生物学的不断发展，终有一日KP疫苗应用于临床不再是设想
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