肿瘤科普-免疫治疗：
肺炎是“会呼吸的痛”肿瘤免疫治疗那些事5在肿瘤免疫治疗栏目中，我们首先导入了免疫治疗的作用机制和PD-1抑制剂这一新型治疗利器的概念，并引入了免疫相关不良反应的问题。在第二期中主要介绍了肿瘤免疫治疗常见的不良反应以及治疗前、中、后的风险评估和监测。第三、四期内容则详细介绍了消化道的不良反应和内分泌系统众多不良反应。
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本期小编将给大家讲讲免疫检查点抑制剂(ICIs)在呼吸系统中的不良反应及其管理方法。
呼吸系统不良反应
呼吸系统主要负责人体内的气体交换，而肺是其中最重要的器官，有着为人体提供氧气，排出代谢产物二氧化碳并防止酸中毒发生的功能。
当ICIs对肺产生影响时，可能会引起免疫性肺炎，具体表现为呼吸困难、咳嗽、发热或胸痛等，严重时甚至可能会导致呼吸衰竭。但有约1/3患者无任何症状，仅有影像学异常。
免疫性肺炎发病率在5%左右，其中75%左右的患者为一到二级不良反应，其发病时间可以在治疗后的任意时刻，但与其他ICIs不良反应相比，肺炎的发生时间较晚，中位发病时间在2.8个月左右。
与甲状腺炎与肝炎等自限性免疫反应不同，大部分的免疫相关性肺炎需要激素或免疫抑制剂的治疗。多种ICIs联合治疗更会提高发病率并提早发病时间。
免疫相关性肺炎的高危人群包括接受EGFR-TKI联合ICIs治疗的驱动基因敏感突变阳性的NSCLC患者，以及先前存在慢性阻塞性肺病（COPD）、肺纤维化等，或目前存在肺部活动性感染的患者。
肺毒性四个等级
CSCO在年发布的免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南中，将肺毒性根据症状程度和受累范围分为了四个等级。
对于一级肺毒性，指南推荐进行胸部CT、血氧饱和度、血常规等基线检查，3-4周后复查胸部CT及肺功能并根据病情决定治疗方案。
针对二级毒性，需使用静滴甲基泼尼松龙1-2mg/kg/d治疗，若激素治疗48-72小时后症状改善，可在4-6周内按每周5-10mg逐渐减量；若症状无改善，则按三到四级不良反应治疗。
治疗二级不良反应时还需行胸部高分辨率CT、血常规、肝肾功能、电解质以及肺功能分析，同时ICIs治疗也应暂停，但可在严重程度降至一级以下后由医生评估决定是否恢复。若不能完全排除感染，可加用经验性抗感染治疗。应在3-4周后复查胸部CT。
三到四级不良反应发生时，CSCO指南推荐永久停用ICIs治疗并静滴甲基泼尼松龙2mg/kg/d，酌情行通气治疗。若症状在激素治疗48小时内改善，继续治疗至严重程度降至一级以下并在4-6周内逐步减量；若症状无改善，可考虑静滴英夫利昔单抗（5mg/kg）或吗啡麦考酚1gBID，或静脉注射免疫球蛋白，但在患者使用TNF-α抑制剂治疗前，应行T-spot试验排除肺结核可能。
对于≥4周使用超过20mg泼尼松或等效剂量药物的患者，还应考虑抗生素预防肺孢子菌肺炎。长期使用糖皮质激素时，需补充钙剂和维生素D，还要注意使用质子泵抑制剂预防胃肠道反应。
CSCO的ICIs肺毒性管理指南总结如下：
呼吸系统是维持人体存活的最重要系统之一，因此保护呼吸系统不被ICIs的不良反应影响对于病人的治疗也就尤为重要。病人开始ICIs治疗前的风险评估以及治疗开始后的密切监测，都是避免不良反应影响病人治疗的必要步骤。
总而言之，预防就是最好的治疗。
Reference：
1.NCCNGuidelinesinpartnershipwithASCO.ManagementofImmunotherapy-RelatedToxicities.Version1.
2.年CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南
3.AhnMJ,YnagJ,YuH,etal.Osimertinib北京哪有诊疗白癜风医院北京哪有诊疗白癜风医院