本文来源:中华全科医师杂志,,18(2):-.
本指南涵盖概述,发病机制,诊断、病情评估与转诊,治疗和疾病管理等内容,本文仅就诊断、病情评估与转诊方面进行展开,感兴趣读者可订阅中华全科医师杂志年第二期。
诊断、病情评估与转诊
(一)临床表现
1.起病情况:
CAP大多呈急性病程,可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。
2.胸部症状:
咳嗽是最常见症状,可伴有或不伴有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染,砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染,金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染,黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原感染常表现为干咳、少痰。肺炎累及胸膜时可出现胸痛,多为持续性隐痛,深吸气时加重。胸闷、气短和呼吸困难多提示病变范围较广、病情较重、合并大量胸腔积液或心功能不全等。咯血在CAP并不少见,多为痰中带血或血痰,但较少出现大咯血。
3.全身症状和肺外症状:
发热是最常见的全身症状,常为稽留热或弛张热,可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低体温。其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。当出现感染性休克及肺外脏器受累的相应表现提示病情危重。某些特殊病原体感染除发热和呼吸道症状外,全身多脏器受累的情况较为突出。当肺炎患者伴有显著的精神或者神经症状(头痛、谵妄、嗜睡、昏迷等)、多脏器功能损害、腹泻、低钠血症、低磷血症时,应警惕军团菌肺炎可能。高龄CAP患者往往缺乏肺炎的典型临床表现,可无发热和咳嗽,全身症状较突出,常常表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力减退等,需引起警惕。
4.体征:
发热患者常呈急性面容,重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀,合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。胸部体征随病变范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况而异。病变范围局限或无明显实变时可无肺部阳性体征,有明显实变时病变部位可出现语颤增强。叩诊浊音提示实变和/或胸腔积液。听诊可闻及支气管样呼吸音和干、湿啰音,合并中等量以上胸腔积液时可出现叩诊浊音或实音、语颤减弱、呼吸音减弱或消失等体征。老年人心动过速比较常见。军团菌肺炎可出现相对缓脉。
(二)辅助检查
1.血常规:
细菌感染患者常表现为外周血白细胞计数和/或中性粒细胞比例增加,部分患者白细胞减少。细菌感染时出现显著的外周血白细胞减少是病情危重、预后不良的征象。支原体和衣原体所导致的肺炎白细胞很少升高。红细胞压积可用作严重程度评分因子。
2.CRP:
CRP是一种机体对感染或非感染性炎症刺激产生应答的急性期蛋白,是细菌性感染较敏感的指标。病毒性肺炎CRP通常较低。CRP特异性差,需排除各种非感染性炎症导致其升高的可能。CRP是肺炎进展的敏感标志物之一,持续高水平或继续升高则提示抗菌治疗失败或出现并发症(如脓胸、脓毒血症)。
3.氧合评估和动脉血气分析:
对老年CAP、有基础疾病,特别是慢性心肺疾病、呼吸频率增快的患者需要进行外周血氧饱和度检查,必要时行动脉血气分析了解氧合和酸碱平衡状态。
4.临床生化:
血清钠和尿素氮可用于严重程度评分。慢性肾衰竭是CAP患者的重要死亡危险因素。慢性肝病是肺炎球菌肺炎住院患者出现肺部并发症的危险因素之一。肝肾功能是使用抗感染药物的基本考虑因素。低钠、低磷是军团菌肺炎诊断的重要参考。
5.胸部影像学:
是诊断肺炎、判断病情严重程度、推测致病原、评估治疗效果的重要依据。只要疑似肺炎,就应进行X线胸片检查。后前位和侧位片有助于肺炎的诊断,有助于判断疾病的严重程度。在有CT设备条件时,下列情况可行胸部CT扫描检查:普通胸片上病灶显示不清者;怀疑肺内隐匿部位存在病变者;免疫抑制宿主肺炎;疗效不佳的患者;重症肺炎怀疑某些特殊致病原感染者;需要与非感染疾病进行鉴别者。
(三)诊断标准
1.社区发病。
2.肺炎相关临床表现:
(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。
(2)发热。
(3)肺实变体征和/或闻及湿性啰音。
(4)外周血白细胞计数10×/L或4×/L,伴或不伴细胞核左移。
3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
符合第1、3条及第2条中任何1项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。
重症CAP的诊断标准:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断。
主要标准:
(1)需要气管插管行机械通气治疗。
(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准:
(1)呼吸频率≥30次/min。
(2)氧合指数≤mmHg(1mmHg=0.kPa)。
(3)多肺叶浸润。
(4)意识障碍和/或定向障碍。
(5)血尿素氮≥7.14mmol/L。
(6)收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。
(四)鉴别诊断
1.急性气管-支气管炎:
多无呼吸困难、肺部湿啰音,表现较轻。常与病毒性上呼吸道感染有关。胸部影像学检查多正常。
2.肺结核:
多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。病程多呈亚急性或慢性经过。X线胸片或CT见病变多在上叶尖后段或下叶背段,多有卫星灶。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。
3.肺癌:
多无急性感染中毒症状,有时痰中带血,血白细胞不高。可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若抗生素治疗后肺部炎症不见消散,或消散后于同一部位再次出现肺部炎症,应密切随访。
4.肺血栓栓塞症:
多有静脉血栓的危险因素,可发生咯血、晕厥,呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体多有升高。
(五)病情评估
根据CAP的严重程度,选择治疗场所及转诊。可采用CURB-65(C:confusion,U:uremia,R:respiratoryrate,B:bloodpressure)、CRB-65和肺炎严重指数(PSI)评分标准进行评估。CRB-65适于无法进行临床生化检测的机构。CRB-65、CURB-65或PSI评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度,而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI。任何评分系统仍需结合所在医疗机构、患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断。基层医疗机构推荐CURB-65或CRB-65评分。常用CAP严重程度评分系统见表1。
表1社区获得性肺炎严重程度常用评分系统
评分系统
预测指标
死亡风险评估
特点
CURB-65评分
共5项指标,满足1项得1分:①意识障碍②尿素氮7mmol/L③呼吸频率≥30次/min④收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg⑤年龄≥65岁
0~1分:低危,门诊治疗2分:中危,建议住院治疗或严格随访下院外治疗3~5分:高危,应住院治疗,部分需转诊
简洁,敏感度高,易于临床操作
CRB-65评分
共4项指标,满足1项得1分:①意识障碍②呼吸频率≥30次/min③收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg④年龄≥65岁
0分:低危,门诊治疗1~2分:中危,建议住院或严格随访下院外治疗≥3分:高危,应住院治疗,部分需转诊
适用于不方便进行生化检测的医疗机构
PSI评分
年龄(女性10分)加所有危险因素得分总和:①居住在养老院(10分)②基础疾病:肿瘤(30分);肝病(20分);充血性心力衰竭(10分);脑血管疾病(10分);肾病(10分)③体征:意识状态改变(20分);呼吸频率≥30次/min(20分);收缩压90mmHg(20分);体温35℃或≥40℃(15分);脉搏≥次/min(10分)④实验室检查:动脉血pH值7.35(30分);血尿素氮≥11mmol/L(20分);血钠mmol/L(20分);血糖≥14mmol/L(10分);红细胞压积30%(10分);PaOmmHg(或指氧饱和度90%)(10分)⑤胸部影像:胸腔积液(10分)
低危:Ⅰ级(50分,无基础疾病);Ⅱ级(51~70分);Ⅲ级(71~90分)中危:Ⅳ级(91~分)高危:Ⅴ级(分);Ⅳ和Ⅴ级需住院治疗
判断患者是否需要住院的敏感指标,特异性高,评分系统复杂
注:Cconfusion;Uuremia;Rrespiratoryrate;Bbloodpressure,PSI肺炎严重指数;1mmHg=0.kPa
(六)推测CAP可能的病原体
可参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度等临床特征,见表2。
表2不同类型病原体肺炎的临床表现
可能病原体
临床特征
细菌
急性起病,高热,可伴有寒战,脓痰、褐色痰或血痰,胸痛,外周血白细胞明显升高,CRP升高,肺部实变体征或湿性啰音,影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶、段分布
支原体、衣原体
年龄60岁,基础疾病少,持续咳嗽,无痰,肺部体征少,外周血白细胞10×/L,影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚,病情进展可呈实变
病毒
多数具有季节性,可有流行病学接触史或群聚性发病,急性上呼吸道症状,肌痛,外周血白细胞正常或减低,抗菌药物治疗无效,影像学表现为双侧、多叶间质性渗出,磨玻璃影,可伴有实变
(七)转诊指征
如果患者病情超出了所在医疗机构的诊治能力,医务人员应与患者及家属及时沟通,在考虑和权衡医院机构继续诊治。
1.紧急转诊:
(1)符合我国《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(年版)》重症CAP诊断标准。
(2)病情危重的不明原因肺炎原则上需转至县级以上医疗机构,同时按照感染控制相关规定处置,并配合疾控机构对病例开展相关调查处置和实验室检测。
(3)初始治疗失败,生命体征不稳定。
上述患者病情危重,转运风险高,需从患者病情(包括生命体征、意识、呼吸支持、循环支持、主要临床问题五方面)和预计转运时间、转运条件进行风险评估。根据病情情况和相关评估,在转院之前和转院过程中均需要有呼吸支持、建立静脉通道、保持血流动力学稳定等相关技术、人员和设备配备和保障。
2.普通转诊:
(1)合并基础疾病较多,如慢性心功能不全(Ⅲ~Ⅳ级)、慢性肾脏疾病3~5期、肝硬化失代偿、糖尿病急症。
(2)免疫抑制宿主发生CAP。
(3)初始治疗失败,生命体征稳定。
(4)出现局部或全身并发症,如脓胸、肺脓肿,生命体征稳定。
(5)年龄≥65岁有基础疾病患者,评估有超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌等耐多药感染风险。
(6)CAP诊断尚未明确,需要进一步鉴别诊断。
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