作者丨高丽丽
来源丨医脉通呼吸科
哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。抗胆碱药如异丙托溴铵、噻托溴铵是治疗哮喘常用药物之一，该类药长期使用不易产生耐药性，且对老年人的疗效不低于年轻人，另外对有吸烟史的老年哮喘者也较为适宜。
一治疗哮喘的两种常用抗胆碱能药物
商品名
通用名
类别
爱全乐
异丙托溴铵气雾剂
短效抗胆碱药物
思力华
噻托溴铵粉吸入剂
长效抗胆碱药物
二抗胆碱能药物用于哮喘的机制是什么？
气道平滑肌受交感神经和副交感神经的双重调节，交感神经末梢释放去甲肾上腺素，与β2受体结合，可引起气道平滑肌舒张；副交感神经释放乙酰胆碱，与M受体结合，可引起气道平滑肌收缩和腺体黏液分泌，此外胆碱能受体活性增强是促进气道平滑肌收缩的重要因素及致喘息的主要原因。
呼吸道内胆碱能M受体主要有3种亚型，M1受体分布于气道内的胆碱能神经节，其激动引起迷走神经兴奋和胆碱能反射，引起支气管收缩反应；M2受体主要分布于胆碱能神经节后纤维和交感神经末梢，具有反馈性抑制胆碱能神经释放乙酰胆碱的作用；M3受体主要分布于气道平滑肌黏膜下腺体、杯状细胞、血管内皮细胞和气道上皮细胞，其激动时可引起气道平滑肌收缩和腺体分泌。
抗胆碱能药物通过与呼吸道胆碱能受体竞争性结合，阻断乙酰胆碱的活性而舒张气道，还可改善肺功能，且抑制黏液腺体分泌（如减少痰液分泌）和减轻气道高反应性。该类药物属于支气管舒张剂，对中央气道的作用强于对周围气道的作用，作用时间较长，但较β2受体激动剂弱，起效也较慢。
异丙托溴铵
噻托溴铵
解离特点
噻托溴铵与M1受体、M3受体结合后，解离缓慢可长时间起效；与M2受体结合后却迅速解离，不干扰其负反馈作用，抑制乙酰胆碱进一步释放，使支气管舒张。
药理学特点
为低脂溶性季铵盐，具有极性，口服不易吸收，采用雾化吸入可直接作用于气道发挥作用。本药难以通过跨膜转运进入中枢神经系统，因此吸入给药时全身不良反应少。
为季铵盐，口服不宜吸收，食物对吸收无影响。与M受体的亲和力比异丙托溴铵强10倍，对M胆碱受体的阻断作用是异丙托溴铵的3倍，拮抗M3受体是异丙托溴铵的15倍，从M1、M3受体解离的速度较异丙托溴铵慢倍以上，其改善通气功能优于异丙托溴铵。
三噻托溴铵和异丙托溴铵的区别
异丙托溴铵（爱全乐）
噻托溴铵（思力华）
分类
短效
长效
起效时间
10-15分钟
30分钟
达峰时间
30-60分钟
1.5小时
半衰期
3-4小时
36小时
持续时间
6-8小时
＞24小时
主要清除部位
尿排泄
主要经粪便排泄，仅有14%随尿排泄。
适应证
适于COPD相关的支气管痉挛的维持治疗，包括慢性支气管炎、肺气肿哮喘等。
适于慢性阻塞性肺部疾病的维持治疗，包括慢性支气管炎和肺气肿，伴随呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防。
四抗胆碱药物可与哪些药物联合？
1.抗胆碱药物+β2受体激动剂
本类药与β2受体激动剂联用具有协同、互补作用；抗胆碱药物达峰时间较慢，不能单独用于急性重度哮喘；婴幼儿时期β受体发育相对不成熟，胆碱能M受体分布占优，在婴幼儿阶段阻断胆碱受体舒张气道效果更佳，因此抗胆碱药物是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，如短效抗胆碱药物(SAMA)联合短效β2受体激动剂（SABA）用于中重度急性喘息发作时的治疗。
⑴异丙托溴铵：主要用于哮喘急性发作，多与短效β2受体激动剂联合，尤适于夜间哮喘及多痰者及AECOPD者。该药可减轻重症哮喘者的气喘症状，并能减少因β2受体激动剂过量使用所致的震颤等不良反应。对于COPD者，气道阻塞程度较恒定，抗胆碱药物对控制气道张力作用强，可改善肺通气，降低功能残气量。
⑵噻托溴铵：短期联合福莫特罗，对FEV1有较大的改善，并增强对支气管的舒张作用。
2.抗胆碱药物+吸入糖皮质激素
轻度COPD者的首选，也用于AECOPD者，不推荐用于COPD稳定期患者。
3.抗胆碱药物+β2受体激动剂+茶碱类
茶碱类和抗胆碱药物联用有协同作用，但茶碱类与β2受体激动剂联用时易出现心率增快和心律失常，需慎用并适当减少茶碱类剂量，而抗胆碱药物+β2受体激动剂+茶碱类可进一步改善肺功能和生命质量。
4.抗胆碱药物+β2激动剂+吸入糖皮质激素
噻托溴铵-福莫特罗-布地奈德的三药复方制剂可用于哮喘，已在部分国家上市。
五抗胆碱药物使用时需注意哪些？
药物
不良反应
慎用或禁用
注意事项
抗胆碱药物
①不良反应为口干、咳嗽、咽喉刺激、咽炎、头痛、头晕、恶心、心动过速、心悸、眼部调节障碍、加重青光眼、升高眼压、视物模糊、胃肠动力障碍、尿潴留、排尿困难、瞳孔扩大、便秘、皮肤干燥、变态反应等。
②本类药可能影响中枢，损伤认知功能；或诱发Q-T间期延长。
③使用面罩雾化吸入抗胆碱药液可诱发急性青光眼，可能是药液直接对眼睛的刺激作用。
④吸入异丙托溴铵后可出现口苦和口中金属味道。COPD者规律用本药有心血管事件的少量意外增加的报道。
①闭角型青光眼、前列腺肥大或前列腺增生、膀胱癌颈部梗阻者慎用。
②抗胆碱药物抑制腺体分泌，使痰液变稠而难以咳出。故不宜用于纤毛-黏液清除功能减退、咳嗽无力的老年人。
①主要不良反应是口干，与抗胆碱能效应有关，用药后注意漱口，且多饮水。
②极少数者吸入抗胆碱药物后，可诱发支气管痉挛，可能是早期制剂中含有的氟利昂抛射剂、防腐剂、气雾温度过低或对药液过敏所诱发。
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