（1）发病机制
（2）临床表现
（3）诊断
（4）治疗
一、发病机制葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，脓性痰，可早期出现循环衰竭。胸部影像学表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌,简称金葡菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。其致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金黄色葡萄球菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固酶阴性葡萄球菌亦可引起感染。
二、临床表现
1.症状
起病多急骤，寒战、高热，体温多髙达39-40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。
2.体征
早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，然后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。
辅助检查
外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。胸部X线检查显示肺段或肺叶实变，可早期形成空洞，或i小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。
三、治疗强调早期清除和引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。
阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效。对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），则应选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等。
真题1.-1-98女，53岁。寒战高热1周，少量脓血痰。查体：T39.4度，右下肺散在湿啰音，胸部X线片示右下肺叶实变阴影伴小空洞形成，血WBC15.3×10?/L，N0.96。该患者感染的病原菌最可能是
A：结核分枝杆菌
B：肺炎链球菌
C：铜绿假单胞菌
D：金黄色葡萄球菌
E：流感嗜血杆菌
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正确答案：D。
患者为中老年女性，出现寒战高热和脓血痰（金黄色葡萄球菌肺炎的特征性痰液），体温超过39℃，肺内出现湿啰音，血中白细胞和中性粒细胞升高（白细胞正常值4～10×10?/L，中性粒细胞正常比例50%～70%），其肺部X线影像为实变阴影伴小空洞形成，根据其临床表现和辅助检查，符合金黄色葡萄球菌感染（D对）。结核分枝杆菌（A错）引起的结核病症状一般为咳嗽，咳痰，痰中带血，多发生午后潮热，血常规中常出现淋巴细胞增多，中性粒细胞升高，寒战高热，脓血痰，中性粒细胞升高较为少见。肺炎链球菌（B错）引起的肺炎链球菌性肺炎一般起病急骤，有高热、寒战的症状，痰少，可带血或呈铁锈色，白细胞升高，中性粒细胞比例升高，但其X线常见表现为肺叶和肺段浸润实变影，可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液，与患者肺部X线影像不符。铜绿假单胞菌（C错）感染毒血症症状明显，痰可呈蓝绿色，X线表现常出现弥慢性支气管炎，早期可出现肺脓肿，多为小脓肿，不符合本题中患者症状及X线表现。流感嗜血杆菌（E错）引起的肺炎多见于小儿，症状常表现为发热，咳嗽，咳脓性痰，呼吸急促，发绀，与一般的肺炎类似，X线表现常呈肺实变与病变融合，组织坏死后容易形成多发性肺脓肿，常见双肺下叶受累，其典型X线表现与患者X线表现不符。
2.-1-79男，21岁。发热、咳嗽3天入院。胸部X线片显示右下肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。查血WBC13×10?/L。该患者最可能感染的病原菌是什么
A：肺炎克雷伯杆菌
B：肺炎支原体
C：结核分枝杆菌
D：肺炎链球菌
E：金黄色葡萄球菌
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正确答案：E。
患者为青年男性，发热、咳嗽，胸部X线片显示右下肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔（为金黄色葡萄球菌肺炎胸片典型的改变），血WBC13×10?/L（正常值为4～10×10?/L），根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为金黄色葡萄球菌（E对）肺炎。克雷伯杆菌肺炎（A错）临床表现起病急，寒战、高热，咳砖红色胶冻样痰，晚期肺叶或肺段实变。支原体肺炎（P49）（B错）以儿童和青年人居多，起病较缓慢，症状主要为乏力、咽痛、咳嗽、发热、肌痛、胸片显示肺部多种形态的浸润影，呈阶段性分布。肺结核（P65）（C错）临床表现咳嗽、咳痰或痰中带血，常有长期午后潮热、乏力、盗汗及消瘦。肺炎链球菌肺炎（P46）（D错）起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛，X线显示肺实变体肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液征。
3.-3-53最易合并脓胸的肺炎是
A：合并病毒肺炎
B：金葡菌肺炎
C：支原体肺炎
D：腺病毒肺炎
E：间质性肺炎
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正确答案：B。
金葡菌肺炎（B对）是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，易引起脓胸，且细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克罗伯杆菌肺炎等可导致继发性肺脓肿，合并发生脓胸。而对于间质性肺炎（包括病毒性肺炎和支原体肺炎）病变主要发生在肺间质，不涉及肺实质的改变，极少发生脓胸（ACDE错）。
4、-1-男，70岁。高热、咳嗽、咳脓血痰1周。糖尿病史10年。查体：T39.5℃，精神差，双肺底可闻及湿性啰音。胸部X线片见双下肺斑片状影，多发小气囊腔。血WBC18.2×10?9/L，N0.92。该患者最可能感染的病原体是
A：肺炎克雷伯杆菌
B：肺炎链球菌
C：军团菌
D：肺炎支原体
E：金黄色葡萄球菌
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正确答案：E。
患者为老年男性（为金黄色葡萄球菌肺炎的好发年龄），高热、咳嗽、咳脓血痰（金黄色葡萄球菌肺炎的特征性痰液表现），双肺底可闻及湿性啰音，胸部X线片见双下肺斑片状影，多发小气囊腔（为金黄色葡萄球菌肺炎典型的胸片改变），WBC12×10?/L（正常值4～10×10?/L），N0.92（正常值0.4～0.75），提示存在感染，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断金黄色葡萄球菌肺炎（E对）。肺炎克雷伯杆菌（A错）感染患者临床表现起病急，寒战、高热，咳砖红色胶冻样痰，晚期肺叶或肺段实变。肺炎链球菌（P46）（B错）感染患者起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛，X线显示肺实变体肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液征。军团菌（C错）感染患者可出现高热、肌痛和相对缓脉，X线胸片示下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞。肺炎支原体（P49）（D错）感染患者起病缓，乏力、肌痛、头痛，咳嗽多为阵发性刺激性呛咳咳少量黏痰，X线胸片示下叶间质性支气管炎。
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