年，第四代喹诺酮类抗生素莫西沙星（拜复乐?）在我国上市，该药物对革兰阴性菌、阳性菌均有强大的抗菌作用，并对支原体、衣原体和军团菌有效，对厌氧菌感染亦有效，尤其对某些临床常见的耐药菌有效。15年来，莫西沙星已成为对抗社区获得性肺炎（CAP）、急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作等上呼吸道和下呼吸道感染以及非复杂性和复杂性皮肤和皮肤组织感染、复杂性腹腔内感染的有力武器。
近日，医院急诊科于学忠教医院药剂科李玉珍教授接受视频专访，分别从急诊和药学视角畅谈了抗生素的合理应用以及呼吸喹诺酮类药物的发展及其在社区呼吸道感染中的规范性应用。
15同行
于学忠教授李玉珍教授四代喹诺酮类药物
大浪淘沙始见金
于学忠教授采访视频
1请您介绍一下中国急性感染联盟在抗感染治疗方面做了哪些工作？
于学忠教授：中国急性感染联盟自年成立以来，核心工作始终围绕抗生素的合理使用及抗感染规范治疗。首先是抗生素应怎样合理使用的问题，如什么情况下开始应用抗生素，使用多长时间、多大剂量？正确的用法是什么等。其次是如何规范。多年来我国一直被诟病抗生素使用率偏高，导致耐药性增加。对此，中国急性感染联盟举办了一系列活动，推广抗生素的规范应用及如何避免耐药性产生等问题。第三，联盟成员共同开展了一系列的科研项目。未来，随着国家医改的推进，希望联盟能为国家新医改中控制医疗费用的增加做出一定的贡献。
2临床抗感染治疗主要存在哪些问题？
于学忠教授：抗感染治疗看似简单，其实非常复杂。我们基于发热症状、实验室检查白细胞升高以及一些相关的影像学改变等基本可以初步判断感染。但诊断的难点在于判断患者是哪种病原菌感染，因为上述几点表现不能涵盖所有的感染如病毒感染、肺炎链球菌感染等。既然一开始不能准确判断患者是什么病原菌感染，初始经验治疗的选择就非常重要。药物选择不合适，抗感染疗效不好，不但会增加患者的治疗费用，也会增加患者的痛苦。因此，抗感染治疗最重要的问题就是在正确的时间选择正确的抗生素，用于正确的患者，即根据患者的具体情况给予个体化的治疗。
3在急性感染治疗中四代喹诺酮类药物处于什么地位？
于学忠教授：喹诺酮类抗生素是全合成类抗生素，这类药物的出现给抗生素领域带来了革命性变化。其穿透力非常强，抗菌作用很好，副作用相对较少。多年来，抗生素领域大浪淘沙，目前仍然在临床应用的抗生素都经过了时间检验，效果非常好，四代喹诺酮类药物就是如此。前三代喹诺酮类药物尽管也非常有效，但或多或少都存在各种副作用。而四代喹诺酮类药物避免了前三代的副作用，增加了疗效，其抗菌谱很广。未来，其在临床一线应用应会越来越广泛。
莫西沙星
抗菌谱广、作用强、耐药性低的抗感染利器
李玉珍教授采访视频
1请介绍一下几代喹诺酮类药物在分子结构和抗菌活性方面的发展？
李玉珍教授：喹诺酮类药物是继头孢菌素后在全球应用最广泛的抗感染药物之一，这类抗感染药物是全化学合成，性质非常稳定，给药途径也多，有针剂、片剂、局部用药软膏，还可用于眼、耳、口、鼻等。
年，第1个喹诺酮类药物萘啶酸出现后，其结构经过很多修饰和改进，出现了一代又一代的新型喹诺酮类药物。第一代喹诺酮类药物以萘啶酸为主；第二代是上世纪70年代出现的吡哌酸为主的药物；上世纪80年代，研究者在喹诺酮结构的第6位加入氟，成为氟喹诺酮，增加了药物的脂溶性和组织分布；上世纪90年代，出现了第四代喹诺酮类药物，结构上也进行了很多改造，主要作用于呼吸系统，治疗CAP等疾病，也称为呼吸喹诺酮。目前临床应用较多的是第四代喹诺酮类药物，代表是莫西沙星、左氧氟沙星和吉美沙星。
2国内外指南对呼吸喹诺酮类药物治疗CAP有什么推荐？
李玉珍教授：对于呼吸喹诺酮类药物，美国抗感染学会和胸科学会以及我国呼吸道感染喹诺酮合理应用专家共识中都有一些推荐。呼吸喹诺酮类药物在抗菌谱方面和药代动力学方面都有一些非常突出的优势。在抗菌谱方面，其对肺炎链球菌及支原体、衣原体和军团菌等非典型病原菌都有非常明显的抗菌活性。在药代动力学方面，其口服生物利用度较高，半衰期较长，组织分布也较高，满足下呼吸道感染的治疗需求。对于呼吸喹诺酮类药物的剂量，美国的抗感染学会和胸科学会对不同药物的推荐是不同的，如左氧氟沙星需要mg，莫西沙星是mg，吉美沙星是mg。
3不同呼吸喹诺酮类药物的作用机制、PK/PD和抗菌谱有什么差异？
李玉珍教授：喹诺酮类药物都是浓度依赖性药物，浓度依赖性指是在单位时间内药物浓度越高，抗菌活性就越强，每日给药1次即可。而时间依赖性的抗感染药物是由血药浓度大于Cmax时间长短来决定的，需要一日多次给药。临床常用的呼吸喹诺酮类药物由于各自结构有差异，在临床抗菌谱、药代动力学和耐药性方面也都存在一定差异。
莫西沙星在其结构的第8位增加了一个甲氧基，第7位增加了一个氮双环。8位的甲氧基使莫西沙星抗革兰阳性菌尤其肺炎链球菌的抗菌活性大大增强，对厌氧菌的抗菌活性也增强；第7位的氮双环可以胞内药物的外排，减少了耐药性发生的可能。
在药代动力学方面，我们评价浓度依赖性药物的抗菌活性有两个指标，一是AUC/MIC，另一个是Cmax/MIC。莫西沙星的AUC/MIC能够＞，而左氧氟沙星则达不到这一水平；莫西沙星的Cmax/MIC也能够达到＞10的标准，能快速根除细菌，细菌根除率很高。在组织分布方面，莫西沙星在肺巨噬细胞和上皮细胞衬液的浓度较左氧氟沙星高。
此外，抗感染药物非常重视耐药性或抗药性问题，莫西沙星可作用于肺炎链球菌的两个靶点，拓扑异构酶2和4，从而干预细菌的复制、转录、繁殖，而左氧氟沙星只作用于拓扑异构酶4，相对莫西沙星更易发生耐药。
4寄语莫西沙星上市15周年
李玉珍教授：莫西沙星是拜耳公司研发的抗感染药物领域的新武器，尤其在CAP方面，过去15年已经取得了非常卓越的成就。希望未来临床药学、医学、护理、检验等学科共同合作，充分了解莫西沙星的抗菌谱、安全性、作用机制、药代动力学特点，合理安全应用，减缓耐药性的发生，为我国抗感染领域尤其是抗呼吸道领域感染起到越来越大的作用，也期待在临床和基础研究等方面做出更多的成就。
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