本文报告一例53岁接受杜匹鲁单抗治疗的女性患者（体重指数，23.5），患有重度慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉，并且合并了COVID-19肺炎。20年前，患者因为鼻炎就医，诊断为慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉。患者当时合并哮喘病史，年在服用2种不同的非甾体抗炎药后出现呼吸系统症状。患者未进行进一步的诊断试验。尽管每年口服氢化泼尼松3次，但在年、年和年患者鼻息肉复发，行手术切除。因为复发性鼻息肉在两侧延伸超过中鼻道，患者接受氢化泼尼松治疗。最后一次服用氢化泼尼松是在年1月。年2月，患者被送入门诊部接受可能的替代治疗，并接受杜匹鲁单抗治疗，以治疗失控的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉。此外，患者还口服糠酸莫米松μg/d，氟替卡松/沙美特罗/50μg每天两次,间隔12小时，必要时服用沙丁胺醇。
☆我们采用了以下一组临床诊断标准：?鼻腔参数：鼻内窥镜达沃斯评分1：息肉仅在中鼻道；评分2：息肉超过中鼻道；评分3：息肉未完全阻塞鼻腔；评分4：息肉完全阻塞鼻腔；鼻腔两侧之和。
?肺参数：哮喘控制试验（ACT）评分，ACT评分20分或以上为哮喘控制可，ACT评分小于20分为哮喘未控制，肺活量测量的FEV1和用力肺活量（FVC）值。
?经验证的鼻科学问卷：CRS症状评分0：无症状；1：轻度症状；2：中度症状；3：严重症状；22项鼻腔结果测试（SNOT-22），共22个问题，每个问题的得分为0-5分（总分范围为0-），得分越高代表生活质量越差。
入院时，患者的肺参数为FEV1/FVC62%；FEV%；ACT评分16（表1）。杜匹鲁单抗（mg）于年2月24日在耳鼻咽喉科门诊进行。年3月8日和30日，通过自我应用，继续皮下注射杜匹鲁单抗。治疗后2周内，嗅觉障碍、鼻漏、鼻漏倒流症状消失，鼻塞症状持续改善。SNOT-22得分从38分下降到8分。3月11日至15日，病人与丈夫一起旅行（表2）。
3月14日，当丈夫（50岁，体重指数为31.6）出现发热、咳嗽和气短时，患者再次出现嗅觉缺失。两天后，患者开始发热，后来咳嗽。SNOT-22得分增加到24分。3月16日，根据病毒PCR检测，患者和丈夫确诊COVID-19，在家中隔离2周。患者继续用杜匹鲁单抗进行自我注射治疗。在诊断出COVID-19两周后，患者和丈夫COVID-19症状完全缓解。年3月22日在家中继续杜匹鲁单抗治疗。在年3月30日的电话回访中，患者报告鼻息肉症状完全得到控制，血压正常，SNOT-22评分较低。
表1
表2
讨论综上所述，我们的CRSwNP患者接受杜匹鲁单抗治疗后出现了意外的COVID-19轻度病程。一些可能的原因可以解释这一点。患者COVID-19病程轻的第一个原因可能是在短时间内持续使用杜匹鲁治疗已控制住CRSwNP症状。鼻腔功能的改善可能是最初对抗COVID-19的关键。
在使用杜匹鲁单抗治疗之前，我们的病人哮喘控制不佳，在第二次注射后，她就开始控制哮喘了。同样，她的鼻部症状（如鼻塞）也有所改善，对上呼吸道有积极影响。COVID-19病程轻的第二个原因可能是嗜酸性粒细胞数量增加与病毒载量之间的负相关。这种增加确实在我们患者的身上发现,证实了杜匹鲁临床试验期间的观察结果。第三个可能的原因是SARS-CoV-2感染后病毒载量很低，而且病程与杜匹鲁治疗无关。
最后，不能排除杜皮鲁单抗对COVID-19的直接积极作用，因为它通过影响TH2型免疫反应来调节免疫。不难推测，这种类型的调节可能有助于对抗COVID-19，后者由与致命疾病相关的较高水平的IL-4支持。然而，我们的患者在感染前只接受了短时间的杜匹鲁单抗，而在临床试验中的观察表明，杜匹鲁单抗对免疫系统的的完全效果要迟些发生。
在感染SARS-CoV-2期间继续使用杜匹鲁治疗符合我们的临床经验，也符合德国过敏症和临床免疫学学会关于继续使用生物制剂治疗严重CRSwNP的建议。治疗中断可能导致鼻-鼻窦炎的恶化，息肉形成的扩大，以及常见的共病如哮喘的恶化。这反过来又会对COVID-19的病程产生负面影响，并通过咳嗽增加病毒的传播。此外，如果停止生物治疗，许多患者将不得不重新接受全身性糖皮质激素治疗，这可能会对COVID-19的免疫防御产生不良影响。
就此患者而言，在开始使用杜匹鲁单抗治疗之前，我们一直使用全身性糖皮质激素。在22小时的冲洗后，患者不再受到氢化泼尼松的直接抗炎作用。然而，糖皮质激素可以通过诱导促炎性单核细胞凋亡来影响免疫功能。目前关于糖皮质激素治疗COVID-19仍然存在矛盾的。根据世界卫生组织的观点，患有慢性肺病（如哮喘）的患者更容易感染COVID-19。有趣的是，武汉最近的一份报告显示，在名COVID-19患者样本中，没有一名患者患有哮喘或过敏性鼻炎；因此，无法评估这一特定人群中COVID-19的严重程度。
小结综上所述，我们提供了第一个证据，支持严重CRSwNP患者在COVID-19期间可以继续使用杜匹鲁治疗。关于CRSwNP患者SARS-CoV-2/COVID-19病程的新进展将进一步推进杜匹鲁继续治疗的决策。
医博士编译自:F?rster-RuhrmannU,SzczepekAJ,BachertC,etal.COVID-19inapatientwithseverechronicrhinosinusitiswithnasalpolypsduringtherapywithdupilumab.JournalofAllergyandClinicalImmunology.;(1):-.
作者：刘雅丽
来源：医博士
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